门诊编号
构音功能评估报告单
评估时间：
姓名： 性别： 年龄： 出生日期：
目前情况：
一、评估结果：
1、 构音器官结构与运动功能的主观评估： 下颌 唇部 牙齿 舌部 软、硬腭 悬雍垂
2、 构音器官结构与运动功能的客观评估： DR(pa)
DR(ta) DR(ka) DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata) 结构 尚可 功能 简单描述阳性体征 口腔轮替运动速率（DR）情况：
3、 汉语构音能力测验：
汉语构音清晰度（％）： / 37 = ％
声调构音清晰度： 韵母构音清晰度： 声母构音清晰度： 汉语构音清晰度相对年龄：
构音功能评估报告单
二、评估结果分析
下颌：详细描述，如：自然状态下无明显异常，两侧咬肌肌张力、肌力基本正常，模仿运动下，
1、口部运动方面
不能前伸下颌，其他尚可，构音运动状态下，不能在半开位下发/e/音； 唇： 及 舌：
2、构音方面 声母： 韵母： 声调：
三、康复建议
治疗师：
时 间：
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