机动车驾驶人身体条件证明姓 名申身份证请明名称人信申请/已具有的息准驾车型代号邮寄地址性别 号码档案编号联系电话照片出生日期国 籍申请人填报事项本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况申告□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕事□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆项□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除红 绿 色 盲身高(cm)辨色力□有 □无□是 □否是否矫正右眼□是 □否（医疗机构章）左眼视 力年 月 日医疗机构填写事项听 力左耳佩戴助听装置□是 □否左上肢右耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍□有 □无左下肢上肢右上肢下 肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否申请方式姓名委托代理人信息联系地址□本人申请 □委托 代理申请身份证明名称号码电话申请人签字：医生签字：代理人签字：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容