立题必要性及依据

立题必要性及依据

近年来随着计划生育政策的落实和人们观念的开放，非意愿妊娠越来越多，特别是未婚早孕呈上升趋势。药物流产以痛苦小，花费少，对身体损害轻被流产者乐于接受，药物流产率逐年上升。来自美国的一项调查15表明，76.9%的人更喜欢选择药物流产。在法国和英国有60%-70%的早孕患者愿意选择药物流产（2）。药物流产是指在怀孕早期，不需手术，应用口服药的方法达到终止妊娠的目的。应用药物流产终止妊娠是近20年来的新发展。目前常用药物是米非司酮（Ru486）和米索前列醇联合应用，前者使子宫蜕膜变性、坏死，宫颈软化，后者使子宫收缩，胚胎排出。药物流产是一种非手术、简便、安全有效的终止妊娠的方法，用于终止49天以内的妊娠，成功率达90%以上，成为一些早孕妇女的首选终止妊娠的方法。但因存在着用药者个体差异及其他原因，约有10%的患者可能发生药物流产不全或失败，需要手术清宫，有些医疗机构考虑到流产对象随诊困难，在药物流产超过1周进行清宫或常规进行清宫，有研究表明药物流产后清宫作为一种宫腔操作可能对子宫内膜造成损伤（3）。我国目前药物流产中初孕妇或未产妇比例较高，清宫后对继发妊娠产生不良影响。

为提高药物流产的成功率和减少清宫率，我院就药物流产后序贯加服米索前列醇治疗展开研究，为产科的发展提供一定帮助。

摘要：目的：观察早孕药物流产后序贯追加米索前列醇缩短药物流产后的阴道流血时间，减少出血量，提高完全流产率的临床效果，进一步探讨提高药物流产率的方法，降低清宫率，减少继发妊娠的并发症。方法：本研究随机抽取2005—2008年在我院门诊的早孕初产妇要求行药物流产者400人，年龄23—30岁，2年内计划再生育。随机分为观察组和对照组。观察组除口服传统流产药物后序贯追加米索前列醇1片/2小时，共计3片，与对照组一起随访观察完全流产率，阴道流血量，流血时间，再次妊娠并发症。结果：观察组与对照组相比较，其完全流产率高，阴道流血量少，阴道流血时间短，再次妊娠并发症明显降低。（p>0.05），而药物的副作用无明显差异（p<0.05）。结论：可见药物流产后序贯追加米索前列醇3片，可以提高药物流产的成功率，减少清宫率和阴道流血时间，从而对于远期再妊娠减少副作用。

关键词 早孕 药物流产 序贯 米索前列醇 二 对象与方法 1.研究对象

选自2005年——2009年在我院门诊要求药物流产者共400例。年龄23-30岁，初孕妇，妊娠前半年未经任何激素治疗，月经规律，无不规则阴道流血，无服药禁忌症，在2年内计划生育者。全部病例B超证实为宫内妊娠，停经时间为34-50天，胚囊经线6-30mm。

2.研究方法

2.1 药物 药物选择上海华联制药公司产品：米非司酮 25mg/片 米索前列醇 0.2mg/片。

2.2 用药方法 药物流产口服方法: 对照组 米非司酮50mg上午空腹口服，间隔12小时后口服25mg，第二天同第一天服法，第三天空腹口服米索前列醇600mg。 观察组 同对照组按同样方法口服流产药，不论孕囊是否排出，3小时后序贯追加米索前列醇0.2MG，每2小时1片，共追加3次。用药后观察患者腹痛、出血、组织物排出情况、阴道流血天数与再次妊娠的关系。

2.3疗效判定：（4）

观察组织物自然排出率，出血量，持续时间，副反应，再次妊娠并发症情况。 疗效判定标准：（2）1完全流产：服用米索前列醇后肉眼观察到完整胚胎排出体外，未经手术干预阴道流血自然停止，B超证实宫腔内无组织残留；2周后尿HCG阴性。2不全流

产：服药后胚胎未能自行排出，并且出血量多，需要给予清宫术；或排出胚胎后阴道流血时间超过10天，B超证实宫腔内有异常回声，刮出物检查见蜕膜或绒毛组织。3药物流产失败：用药8天后，未见组织物排出， B超证实宫内妊娠仍存在，以手术终止妊娠。

2.3统计学处理：

采用统计学X2检验对数据进行分析处理，P<0.05为显著差异。

三 结果

1.流产率 观察组完全流产率97.5%，对照组完全流产率87.5%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（p<0.01）。（见表1）。

2.阴道流血量 观察组阴道流血量大于月经量为5.00%，对照组阴道流血量大于月经量为19%，例数明显多于观察组，差异有显著意义（p<0.05）。（见表2）。

3.阴道流血时间 观察组阴道流血持续时间明显短于对照组，两组比较有显著差异（p<0.001）。（见表3）。

4.副反应 两组副反应比较，差异无显著性意义（p>0.05）。（见表4）。 5.再次妊娠并发症 观察组的再次妊娠并发症明显低于对照组，两组比较，有明显差异。胎盘粘连，前置胎盘，产后出血（p<0.01）,早产，胎儿窘迫（p<0.05）。差异有统计学意义。（见表5）。

6.胚胎排出时间 观察组胚胎排出时间为207±134min，对照组胚胎排出时间为360±135min，两组比较，差异有显著意义（p<0.05）。（见表6）。

表1 两位流产率比较[n（%）] 组别 例数 完全流产 不完全流产 失败 清宫 观察组 200 195（97.50） 4（2.00） 1（0.50） 5（2.50） 对照组 200 175（87.50） 20（10.00） 5（2.50） 25（12.50） 与对照组比较p＜0.01

表2 两组阴道流血量比较[n（%）] 组别 例数 少于月经量 等于月经量 多于月经量 观察组 200 99（49.50） 9145.50） 10（5.00） 对照组 200 77（38.50） 85（42.50） 38（19.00） 与对照组比较p＜0.05

表3 两组阴道流血持续时间比较[n（%）] 组别 例数 ≤7天 8-15天 16-30天 ＞30天 观察组 200 117（58. 50） 75（37.50） 8（4.00） 0（0.00） 对照组 200 53（26.50） 80（40.00） 62（31.00） 5（2.50） 持续15天之内两组相比p＜0.001

表4 两组副反应发生情况比较[n（%）] 组别 例数 腹痛 腹泻 呕吐 寒战 头痛 观察组 200 175（87.5） 50（25.00） 30（15.00） 39（19.50） 13（6.50） 对照组 200 170（85.00） 49（24.50） 28（14.00） 32（16.00） 16（8.00） 两组各项相比p＞0.05

表5 两组妊娠分娩并发症情况比较[n（%）]

组别 例数 胎盘位置异常 胎盘粘连 产后出血 早产 胎儿窘迫 对照组 200 9（4.50） 28（14.00） 8（4.00） 10（5.00） 16（8.00） 观察组 200 1（0.50） 3（1.50） 1（0.50） 4（2.00） 8（4.00） P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05 －

表6 用药量及胚胎排出时间比较（x ±S） 组别 例数 米索前列醇用量（序贯） 排出时间（分钟） 观察组 200 0.6 207±134 对照组 200 0 360±135 P值 <0.05

讨论

人工流产具有操作简便，时间短，效果好，阴道流血少的优点，是避孕失败的补救措施之一。但人工流产毕竟属于一种宫腔操作，它可能引起感染，出血，子宫内膜异位症，继发不孕，自然流产等一系列并发症，特别是对人工流产后的继发妊娠产生一定的影响，如胎盘粘连和植入，胎盘早剥，产后出血，胎儿窘迫等，因为人工流产时，特别是对于初孕妇，因其宫颈管细紧，在扩张宫颈时易损伤宫颈，使宫颈内口功能不全而出现自然流产或早产，人工流产次数越多，对宫颈的损害越大。在人工流产过程中多次吸宫等机械性操作可损失子宫内膜，甚至肌层，同时由于人工流产后子宫内膜的创面可使细菌入侵，易致子宫内膜炎，使基底层受损，造成再次妊娠的胎盘血循环障碍，胎盘面积代偿性增大，位置附着偏低等，还可导致胎盘粘连，甚至植入，使胎盘剥离困难，出现产后出血8，人工流产后再次妊娠子宫内膜恢复欠佳，影响胎盘附着及其血供，导致胎儿缺氧，生长发育迟缓，死胎，早产及新生儿死亡率增加。对于初产妇，因惧手术拾疼痛，对心理也有一定影响。近年来，由于计划生育，优生优育等社会因素，特别是未婚早孕也呈上升趋势。自90年代以来，米非司酮配伍米索前列醇终止早孕已在全国广泛应用，它是一种简单方便，减轻妇女身心痛苦，避免手术创伤及术后感染的方法。米非司酮是作用于受体水平的新型抗孕酮药物，其与子宫内膜的孕激素受体有高亲和力，从而抑制孕酮的活性，引起蜕膜和绒毛变性，坏死退化，剥落，导致出血和体内绒毛膜促性腺激素hcg速减，继而卵巢黄体溶解，蜕膜变性引起内源性前列腺素的释放，进一步促进宫缩和宫颈软化18。米索前列醇（Misoprostol Toblets）是合成前列腺素E1的衍生物，它在体内代谢迅速，其代谢产物为米索前列醇酸，使用安全，无体内蓄积，消除半衰期20——40分钟3。Wing13与Zieman14研究米索前列醇口服给药的药物动力学，口服吸收迅速，1.5小时即可以完全吸收，口服30分钟血浆代谢产物可达高峰，经过 5个半衰期完全代谢1。米索前列醇能使宫颈组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维解除，纤维组织软化，增加子宫平滑肌张力，促使宫颈软化，同时兴奋子宫诱发宫缩扩张宫口（4），利于妊娠产物的剥离排出，并且随着剂量增加，宫腔压力也不断增加。12米非司酮和米索前列醇两药协同作用，有利于妊娠产物的排出，在药物流产中处于重要的作用。但药物流产成功率仅达90%以上，由于存在着药物的个体差异及其他原因，仍有一部分患者发生药物流产不全或失败，阴道流血时间长等并发症，需要手术清宫，有些医疗机构考虑到药物流产对象随访困难，在药物流产后阴道流血时间大于一周进行清宫或常规清宫5，6，有研究证明，药物流产后清宫作为一种宫腔操作也可能对子宫内膜及宫颈造成损伤（7），对继发妊娠造成不良影响。许多资料表明，蜕膜和绒毛的残留是药物流产失败，药物流产后出血多，流血时间长的主要原因，其次是子宫收缩不良2。所以缩短药物流产后的出血时间及减少出血

量的主要途径是使妊娠产物和蜕膜早排出11。Sitruk-Ware9等报道药物流产后因蜕膜和绒毛残留造成产后出血需要清宫术达0.33%-2.60%。米索前列醇治疗不完全流产的有效率可达94.6%10。我们采用药物流产后序贯追加米索前列醇就是此目的。本研究中在常规服用药物流产的前提下，观察组序贯追加米索前列醇1片每2小时，共3片。通过延长米索前列醇的有效血药浓度，从而起到加强宫缩，促进宫口扩张，有利于孕囊和蜕膜排出而提高完全流产率，缩短阴道流血时间，减少阴道流血量，降低清宫率，避免对继发妊娠的不良影响。结果显示 ：观察组的完全流产率为97.5%，对照组的完全流产率为87.5%，两组比较，有显著差异（P<0.01）观察组的阴道流血量及出血时间均小于对照组（P<0.05）,两组比较有显著差异；副反应轻，两组比较无显著差异（p>0.05）,对于继发妊娠的影响，两组比较也有显著差异（p<0.05）.。提示药物流产后序贯追加米索前列醇0.2mg每2小时，共追加3片，不仅可以提高完全流产率，减少阴道流血量，缩短阴道流血时间，也可降低远期妊娠的并发症，降低流产后再次妊娠的风险。

结论 药物流产后序贯追加米索前列醇治疗，不仅能提高药物完全流产率，减少阴道流血的量及时间，降低清宫率，减少继发妊娠的并发症。

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