《药理学》“案例式”课堂授课设计

为了提高教学质量，促进教学效果，《药理学》课采用“案例式”教学方法，这是一个以学生为主的教学方式，老师只是作为引导、把握教学内容和目的，以及点评讨论观点，使课堂教学达到学生之间交流、师生之间互动，学生置身于课堂教学当中，在交流和互动中掌握学习内容，完成教学要求，达到提高教学质量的目的。

本课程共24学时，12次课，但上课内容按每个系统来进行“案例式”教学排课，共6次。具体安排如下：

第一次课：这一次课很重要，为讨论互动式教学做好准备工作，是完成本次授课的基础，要精心组织和安排。

1.讲清本课程的上课要求、安排和评分标准。 2.按组进行讨论。分组（8人/组或自然组），选组长，组长负责本组的案例分析工作和贯彻老师的教学要求、内容、目的，所有学生与老师一道总结每次讨论课的效果，改进下一次的授课安排，考勤等等。

3.讲授《药理学》的基本概况，让学生对本课程总体上有一定的了解。 4.给出下次课讨论的题目和要求。

第二次课：正式进入“案例式”教学环节。 【教学时数】4学时 【内容】药效学

【案例一】患者，男，55岁，腹部绞痛，腹泻急诊。诊断：急性胃肠炎。治疗：洛美沙星片0.3g，每天2次，阿托品注射剂1mg，立即肌肉注射。给药后腹痛减轻继而消失，但患者皮肤干燥，面部潮红，口干，视物模糊，排尿困难。

问题：（1）两种治疗药物，哪一个是对因治疗？哪一个是对症治疗？他们的作用机理是什么？

（2） 用药后，什么是症状改善属于治疗作用？什么症状属于不良反应？这些不良

反应能避免吗？

患者，女，23岁，由于精神受到刺激一时想不开，欲自杀一次口服了大量的安眠药，急诊入院。体检：患者意识消失，反射减弱，呼吸变慢变浅，血压90/60mmHg。诊断：巴比妥类药物中毒。

【案例二】患者，男，25岁，上呼吸道感染。治疗：复方新诺明2片，一天2次，口服。用药后第2天全身出现小红点，并伴有瘙痒。诊断：药物过敏反应（药疹）。

问题：（1）上述2病例出现何种药理效应？

（2）不良反应有几类？

【案例三】1998年一种治疗男性勃起功能障碍的蓝色小丸伟哥（virgra,万艾可，西尔特奈菲尔柠檬酸盐）第一次在美国上市就轰动了整个世界，该药是世界第一个通过以磷酸二酯酶为作用靶点，促进男性勃起为药理作用，达到治疗阳痿目的的传奇药物，由美国辉瑞制药公司制造。这一个轰动全球的蓝色小丸的发现是一个非常有趣的故事，故事要从扎普司特（zaprinast）说起，扎普司特有抗过敏作用，其作用靶点是磷酸二酯酶。尼古拉斯·特瑞德

（Nicholas Terrett）通过构效关系（SAR）研究后，以扎普司特作为出发点，去除三唑环上的一个氮原子，添加一个磺酰胺基团来减少分子的脂溶性，并将分子用一些取代基来修饰，于1989年合成了1600个化合物，其中一个是UK-92480（伟哥）。研究发现，UK-92480对5型和6型磷酸二酯酶活性有高选择性抑制作用，于1991年进行了治疗心绞痛的临床试验，很不幸，没有任何效果。这一个蓝色小丸的故事似乎就要平淡无奇地谢幕了。可是，以伊恩·奥斯特洛赫（Ian Osterloh）为领导的聪明的临床实验人员了解到此药对一些男性受试者有意外的副作用——可以促进男性生殖器勃起。这一“副作用”引起了研究人员的高度重视，应该说是一个“意外的收获”。这时候故事开始变得有趣起来了，辉瑞公司于1994年进行了伟哥治疗男性勃起障碍的临床试验，取得了“神化般”的效果，不久，这一传奇故事就在全球开始了……

问题：（1）为什么新药开发研究要从“靶点”入手？构效关系研究与“靶点”有什么联系？

（2）本案例研究人员发现的“伟哥”的哪个“副作用”后来为什么会“轰动了整个

世界”？伟哥还有的哪些不良反应？有报道该药会出现阴茎坏死和心脏猝死，你可以从药理学角度找到原因吗？

（3）从本案例中你如何体会“新药研究”与“老药新用”？ （4）“在实验领域，机遇偏爱有准备的人。”是哪一位科学家说的？ 【思考与讨论】药物作用靶点与受体。 【总结】

第三次课：

【教学时数】4学时 【内容】药动学

【案例一】 哮喘患者张××，男，65岁，体重 70 kg。平时治疗时常以36 mg/h的速度（按茶碱的量计算）静脉注射氨茶碱，比较安全有效。茶碱的平均稳态血药浓度一般维持在 12 μg/ml，其口服生物利用度为 98%，总清除率为 3.0 L/h，这种氨茶碱制剂中含茶碱为85%。如果该病人一次口服羟丙茶碱的剂量为500mg，在临床按规定取血，测定不同时间内羟丙茶碱的血药浓度（见下表），并根据其血药浓度用药动学软件计算出氨茶碱在该患者体内的主要药动学参数K，t1/2，Ka，Vd和AUC。

表 羟丙茶碱在不同时间的血药浓度值

t（h） 0.25 0.5 1.0 1.5 2.0 4.0 6.0 12.0 24.0 C (μg/ml) 3.2 4.7 7.3 9.5 8.8 6.2 4.5 2.4 0.6 问题：（1）如何制订该病人口服氨茶碱的给药方案?

（2）如果该病人同时患慢性肝炎，其总清除率降为 2.0 L/h，又如何制订该病人口服氨茶碱的给药方案?

（3）请根据上述主要药动学参数t1/2设计口服氨茶碱的给药方案。 【思考与讨论】药动学参数与给药方案设计。 【总结】

第四次课：

【教学时数】10学时

【内容】传出神经系统药理

【案例一】第一个神经递质的发现是由奥地利Graz大学的德国科学家Otto Loewi(奥托•洛伊)的“梦中的设计” 证明的。根据他本人在自传中的描述：“那年（1921年）复活节星期日前夜，我从梦中醒来，开亮了灯，在一片小纸上匆匆记录下梦中所想到的，一躺下又进入梦乡。第二天早晨6点钟起床后，想起晚间曾写下一些很重要的东西，但由于太潦草，无法辨认。 第二个夜晚3点钟，这个想法又在梦中出现。这是一个实验设计„„。醒后，我立即起床，奔赴实验室，按照梦中的设计完成了这个简单的实验”。实验（图 5-1）是用两个离体蛙心进行的，如图所示，当刺激甲蛙心的迷走交感神经时，其心脏受到抑制，而将其灌注液注入乙蛙心，则乙蛙心也表现出抑制。这个实验表明，神经并不直接作用于肌肉，而是通过释放化学物质来发挥作用。

电刺激迷走神经心脏1心脏1电刺激Otto Loewi(奥托•洛伊) 心脏2心脏2 图5-1双蛙心实验

问题：（1）如何从上述Loewi的实验推测迷走神经释放神经递质？

（2）交感神经与肾上腺素能神经，副交感神经与胆碱能神经的异同点是什么？迷

走神经属于哪一类神经？

（3）传出神经在解剖学上由哪些神经组成？按神经递质可分为哪几类？ （4）传出神经系统在整个神经系统中的位置是什么？

【案例二】人为什么会怯场？怯场是一部分人在考场、与人交际、面试等场面经常出现的一种现象，严重的怯场甚至可丧失展现个人的良好机会。怯场被认为是高度紧张所致。在正常情况下，当大脑皮层等高级神经中枢兴奋时，引起肾上腺素的大量分泌，使人体处于应激状态。在这种状态下可使人大脑反应敏捷，动作配合协调，可使人状态处于最佳水平。但如果精神过度紧张，应激状态会超出最佳临界点，则会出现焦虑不安，心慌意乱，头晕，血压升高，呼吸加快，行动笨拙，语无伦次，出汗，导致在比赛、演出、面试等场合中不能正常发挥水平。平时有意识的锻炼自己，多参加集体活动，密切与人交往有助于克服怯场。

问题：（1）怯场时的机体反应与哪种植物神经的过度兴奋相关？其神经递质和相关受体是什么？

（2）必要时医生可能会建议服用什么药物？理由是什么？

【案例三】患者，女，16岁。因与父母争吵，服下敌敌畏300mL，10分钟后出现呕吐症状，被送到医院。入院时，患者脸色发灰，口吐白沫，牙关紧闭，间停呼吸，全身颤抖，并出现呼吸衰竭、昏迷症状。抢救：立即放置通气导管，然后插胃管洗胃，导尿，碘解磷定1.5g静脉滴注、阿托品10mg静脉推注。开始患者无反应，阿托品静脉推注量从20mg、40mg到80mg，5分钟之内，随着剂量的加大，患者心率加快，瞳孔由1mm渐渐增大至4mm，皮肤由潮湿变为干爽。患者阿托品化后，医生一边用药，一边严密观察病情，至次日清晨6时，患者开始苏醒。

问题：（1）有机磷中毒时解救的原则是什么？

（2）有机磷中毒时为什么要用大剂量阿托品？什么是阿托品化？ （3）有机磷中毒时用碘解磷定的作用机制是什么？

【案例四】患者，男，36岁，因进食不洁食物，1小时后出现腹痛、呕吐和腹泻，到医院就诊。医生诊断为急性胃肠炎。给予阿托品片止痛、止呕、止泻等对症治疗，同时给予抗菌药对因治疗。用药约2小时后患者上述症状明显缓解，3小时后症状消失。

问题：（1）阿托品止痛、止呕、止泻的药理学基础是什么？

（2）试述阿托品的临床应用。

【案例五】患者，女，28岁。溺水致心搏骤停，约18分钟后送至医院，立即给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，心脏按压，但心脏未能复跳。随即用盐酸肾上腺素（1mg/1mL）1mL进行心室内注射，3分钟后，心脏恢复跳动。在病情不稳定情况下，边抢救边急送ICU继续

抢救。经过一系列的治疗与护理，1天后病情较为平稳，神志有所恢复，于第6天停用呼吸机，改气管切开处给氧，第20天拔除气管插管并封闭切口。1个月后，患者基本能够对答如流，生活能够自理，出院。

问题：（1）该患者为什么可选用肾上腺素治疗？说明原因？

（2）肾上腺素有哪些药理作用和临床用途？

【案例六 】患者，男，8岁。入院前无明显诱因出现发热、咳嗽、无痰。入院检查：体温38.9℃，咽部充血，呼吸音粗；胸片可见右肺片状高密度阴影；化验检查：支原体抗体（+），诊断为“支原体肺炎”。给患者静脉输注头孢他啶时，突然出现双上肢充血，恶心呕吐，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安。检查：呼吸33次/分，脉搏134次/分，血压70/50mmHg，四肢湿冷，心音低钝。诊断为过敏性休克。立即终止静脉输注头孢他啶，给予吸氧，同时应用多参数监护仪监测生命体征，皮下注射肾上腺素0.3mg。10分钟后，患者呼吸平稳，呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压98/64mmHg，四肢温暖，心音有力。继续给予吸氧，并采取支持疗法，动态观察病情变化。

问题：（1）发生过敏性休克时，为何首选肾上腺素进行抢救？

（2）肾上腺素的禁忌证有哪些？

【案例七】患者，男性，32岁。阵发性心悸3年，因过劳加重入院。心电图检查提示异位心律，室上速，完全左束支传导阻滞，QRS波群增宽。查体：体温36.5℃，血压140/105mmHg，消瘦，面色苍白，叩诊心界无扩大，心率200次/分，诊断：阵发性室上性心动过速。入院后立即口服普萘洛尔15mg，于两小时后患者症状消失，查体：心率91次/分。心电图：恢复窦性心律，继续观察4天未复发，痊愈出院。

问题：（1）普萘洛尔治疗心律失常的机制是什么？ （2）普萘洛尔的药理作用以及临床应用有哪些？ 【思考与讨论】Loewi的实验给你什么样的提示？ 【总结】

第五次课：

【教学时数】4学时

【内容】镇静催眠药、抗癫痫药、抗惊厥药

【案例一】李某，女，43岁，近2月晚上睡眠不好，入睡困难，夜里易醒，一夜醒来4～6次，有时很难再入睡，多梦甚至做恶梦，自觉晚上像没睡似的。白天精神不振、头昏脑胀、困倦、疲乏无力、烦躁、情绪失调、注意力不集中和记忆力差。诊断：失眠症。药物治疗：艾司唑仑3mg睡前口服。用药后晚上能很快入睡，做梦减少，一觉睡到天亮，白天精神状态较好。

问题:（1）艾司唑仑为什么可以治疗失眠症？

（2）用于治疗失眠的药物还有那些？

（3）为什么苯二氮卓类是目前治疗失眠最常用的药物？

（4）新型的镇静催眠药有哪些？其特点是什么？

【案例二】王某，女，50岁，患有失眠症2年，今晨丈夫唤其不醒送入院。据说昨晚曾与家人发生争执，心情不好。家中一直备有艾司唑仑安眠药，昨天刚又从医院开了20片，发现药袋中药物已经没了。患者表现是嗜睡、头晕、言语含糊不清，意识模糊、共济失调，Bp90/60mmHg，呼吸表浅。诊断：苯二氮卓类药物中毒。治疗：立即采取吸氧、洗胃和口服硫酸钠导泻；间羟胺10mg加于5%葡萄糖生理盐水500ml静脉滴注，呋塞米20mg稀释后缓慢静脉注射等，除采取其他常规的药物中毒解救措施之外，应用氟马西尼0.2mg缓慢静脉注射，每隔20min重复给药1次，总给药5次患者意识清醒，呼吸、血压及精神状态恢复正常。

问题：（1）苯二氮卓类中毒的诊断依据是什么？

（2）氟马西尼为什么可以拮抗苯二氮卓类中毒？

【案例三】癫痫是一种反复发作的神经系统疾病，表现为突然发作，短暂运动、感觉功能和精神异常，伴有脑电图异常，其发作具有突然性、短暂性和反复性等特点。某男性患者，30岁，不明原因突然出现意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫，2分钟后患者抽搐停止继而转为昏睡状态，脑电图异常，半小时后患者清醒，医院诊断为癫痫。但当时只给予对症治疗，未进行抗癫痫药物治疗。随后患者的癫痫开始频繁发作，医生给予苯妥英钠0.1g，3次/天，睡前加服25mg，症状控制。患者坚持服用苯妥英钠一年，期间未发生癫痫，但患者出现小脑平衡失调，说话迟钝，且牙龈明显增生等反应，患者自行停药，一周后出现癫痫频繁发作，医生再次给予苯妥英钠治疗，监测苯妥英钠血药浓度为16μg/ml，故进行换药，在继续运用苯妥英钠的同时加用卡马西平0.1g，3次/日，治疗期间监测卡马西平的血药浓度，当其浓度达到8μg/ml时苯妥英钠开始逐渐减量，半年后苯妥英钠全部停用，患者癫痫控制，也未出现任何不适的感觉。

问题：（1）为何患者第一次就诊医院没有抗癫痫治疗？治疗期间为何要将苯妥英钠换成卡马西平？

（2）抗癫痫合理应用原则有哪些？

（3）苯妥英钠的不良反应有哪些？如何防治？

【思考与讨论】是什么使你“反转”难眠？最好的解决办法是什么？ 【总结】

第六次课：

【教学时数】2学时 【内容】抗精神失常药

【案例一】患者男，大学生,23岁，言行怪异、出现幻觉妄想1年入院。患者自小少语寡言,交往少,脾气暴躁，1年前因父亲病故和失恋,开始失眠、呆滞、郁郁不乐, 逐渐对社交、工作和学习缺乏应有的要求，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，

行为懒散，无故不上课，朋友和同学发现，病人的言语或书写中，语句在文法结构虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义。听到火车鸣响就害怕,见到鸡鸣狗叫也恐慌,见到公安人员就称“我有罪\"，不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”；患者记忆智能无障碍,只是孤独离群,生活懒散,时而恐惧、激越,时而自语自笑、凝神倾听。认为自己被监视，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表\"；声称自己被死者控制,哭笑不受自己支配。入院诊断为“精神分裂症偏执型”，经给予氯丙嗪治疗数3个月，病情好转。

问题：（1） 氯丙嗪对中枢神经系统的主要作用是什么？ （2） 氯丙嗪治疗精神分裂症的机理是什么？

【案例 二】患者男，38岁。出现无明显诱因的急起精神失常，表现为兴奋话多，无故指责他人，无理取闹，易怒，稍不顺心就发脾气，骂人，有时动手打人砸毁家具，不能正常劳动，四处乱走，称要做生意，赚大钱，有钱即乱挥霍，买些烟酒、图书散发给不认识的人。夜间睡眠少,个人生活料理可。逢人一见如故，滔滔不绝，自吹自擂，情绪高涨，整日忙碌，自制力差。经精神病院诊断为\"躁狂症\"。经过住院给予3个月的碳酸锂口服治疗，症状，易怒、发脾气、骂人、情绪高涨，整日忙碌等症状明显改善。

问题：（1） 碳酸锂为什么可用于临床治疗躁狂症？

（2） 在使用碳酸锂过程中应注意监测哪些内容？

【案例三】患者女，26岁，现公司职员，近来晨起觉得浑身不舒服，头晕、乏力、无食欲。上班打不起精神，注意力不集中，记忆力减退，大脑反映迟钝、整日感觉空虚，心情抑郁、情绪低落，常出纰漏。自己认为有“抑郁症”，怕公司同事看出来，内心苦闷，还要强装什么事也没有。恨自己，不时头脑中会闪出“死了算了，早晚要被这个世道淘汰出局”。后在家人的帮助下去精神病院就诊，确断为抑郁症，开始用丙咪嗪，由于视力模糊、头晕、失眠等不良反应，后改为氟西汀治疗，结合心理治疗，3个月后自觉得浑身不舒服、头晕、乏力等明显改善，精神振奋，情绪明显好转。

问题: （1） 氟西汀为什么能够治疗抑郁症？

（2） 三环类抗抑郁症药的药理作用和不良反应有哪些？ 【思考与讨论】如何拯救我们的精神崩毁？

【总结】