姓 名 主任委员 单位（全称） 职务和职称 签 字 备 注 副主任委员 副主任委员 委委委委委委委委员 员 员 员 员 员 员 员
被验收单位代表签字表
姓 名 单 位 （全 称） 项目法人： 职务和职称 签字 备注 监理单位： 设计单位: 施工单位： 运行管理单位：
一、工程概况 〈一〉工程名称及位置 〈二〉工程主要建设内容 〈三〉工程建设有关单位
〈四〉工程施工过程 〈五〉工程完成情况和主要工程量
〈六〉建设征地补偿及移民安置 包括征地、迁安批准数与实际完成数，库区清理完成情况等。 二、概算执行情况及分析 包括年度投资计划执行、概算及调整、竣工结算、竣工审计等情况。 三、阶段验收、单位工程验收及工程移交情况 验收时间、主持单位、遗留问题处理，工程项目移交单位和时间。
四、工程初期运用及工程效益 包括初期观测情况、工程建设期间效益发挥情况
五、工程质量鉴定 分部工程、单位工程质量情况，鉴定工程质量等级。
六、存在主要问题及处理意见 包括竣工验收遗留问题处理责任单位、完成时间；工程存在问题的处理建议；对工程运行管理的建议等。 七、验收结论 对工程规模、工期、质量、投资控制、能否按批准设计投入使用以及工程档案资料整理等作出明确结论（对工期使用提前、按期、延期，质量使用合格、优良、投资控制使用合理、基本合理、不合理，工程建设规模使用全部完成、基本完成、部分完成等明确术语）。
八、附件 〈一〉分发验收委员会委员的资料目录 〈二〉保留意见（应有本人签字）
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