略论湿证及治法

两部仲Ｉ羞　２０　２年第２５卷第８期　论坛・匿理溯浓　略　圆哩　髓　蔡扬　成都中医药大学，四川成都６１００７５　［摘要］以　内　和历代医家理论为依据，论述湿邪的起源、分类以及湿邪的特点，并总结前人提出的治　湿四法，对湿邪因致病部位的不同而给予不同的治法，即湿在上焦，宜宣气化湿；湿在中焦，宜健脾燥湿；湿在下　焦，宜清利湿邪；湿在四肢，宜疏风胜湿。　［关键词］湿邪；外感；内生；祛湿　［中图分类号］Ｒ２２２．３５　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１　００４—６８５２（２０１２）０８—００４１—０３　Ｏｎ　Ｄａｍｐｎｅｓｓ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｎｄ　Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　Ｍｅｔｈｏｄ　ＣＡＩ　Ｙａｎｇ　Ｃｈｅｎｇｄｕ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆＴＣＭ，Ｃｈｅｎｇｄｕ　６１００７５，Ｃｈｉｎａ　￣ａｔｒａｃｔ　Ｗｅ　ｓｔａｔｅｄ　ｔｈｅ　ｏｒｉｇｉｎ。ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｄａｍｐｎｅｓｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｂａｓｉｓ　ｏｆ　Ｎｅｔ沁　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｈｅｏｒｉｅｓ　ｏｆｄｏｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｄｙｎａｓｔｉｅｓ，ａｌｓｏ　ｓｕｍｍｅｄ　ｕｐ　ｆｏｕｒ　ｋｉｎｄｓ　ｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｎｃｉｅｎｔ　ｄｏｃｔｏｒｓ　ｐｕｔ　ｏｆｒｗａｒｄ　ｔｏ，ｉｎ　ｗｈｉｃｈ　ｄｉｆ－　ｆｅｒｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｌｏｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｄａｍｐｎｅｓｓ，ｔｈａｔ　ｉｓ，ｄａｍｐｎｅｓｓ　ｉｎ　ｕｐｐｅｒ　ｅｎｅｒｇｉｚｅｒ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｈｔ　ｄｉｓｐｅｒｓｉｎｇ　Ｑｉ　ａｎｄ　ｒｅｓｏｌｖｉｎｇ　ｄａｍｐｎｅｓｓ；ｄａｍｐｎｅｓｓ　ｎｉ　ｍｉｄｄｌｅ　ｅｎｅｒｇｉｚｅｒ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｈｔ　ｉｎｖｉｇｏｒａｔ－　ｎｉｇ　ｔｈｅ　ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇ　ｄａｍｐｎｅｓｓ；ｄａｍｐｎｅｓｓ　ｉｎ　ｌｏｗｅｒ　ｅｎｅｒｇｉｚｅｒ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｈｔ　ｃｌｅａｒｉｎｇ　ａｎｄ　ｄｒａｉｎｉｎｇ　ｄａｍｐｎｅｓｓ；　ｄａｍｐｎｅｓｓ　ｉｎ　ｆｏｕｒ　ｌｉｍｂｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｈｔ　ｄｉｓｐｅｒｓｉｎｇ　ｗｉｎｄ　ａｎｄ　ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇ　ｄａｍｐｎｅｓｓ．　Ｅｅ】—Ｄｒｄ８　ｄａｍｐｎｅｓｓ；ｅｘｏｇｅｎｏｕｓ；ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓ；ｄｉｓｐｅｌ　ｄａｍｐｎｅｓｓ　湿为阴邪，乃六淫之一，可从外受，也可以内　湿邪，致病为湿病。湿邪致病最早见于《五十二病　生。同时湿邪可与风寒、暑、热、火等结合，以致病　方・婴儿索痉》“索痉者，如产妇时居湿地久’，【引。之　情复杂，造成治疗上的困难。因此，探究湿邪之起源、　后各代医家均对湿邪致病有所论述。医圣张仲景　分类、特点及治湿之法可对临床诊治起指导作用。　提出了湿痹、湿家之病、历节、肾着、胃痞、下利、黄　　ｌ湿邪起源　疸、黄汗、狐惑病、浸淫疮等。李杲有脾胃内伤、脾　湿在正常情况下，为自然界六气之一，称为湿　虚则湿盛的论点。元代朱丹溪有六气之中，湿热为　气，有滋润万物之功。《黄帝内经》中对湿的认识已　病十居八九之说。明代张景岳全面总结了前贤理　非常深入，把湿对人体的影响有机地贯穿到了生　论，对湿病进行了全面系统的总结和阐述。直到清　理、病理、诊断、预防、治疗的各个方面［　。《素问・　代，涌现出了如叶天士、薛雪、吴鞠通、王孟英等为　五运行大论篇》中有：“燥以干之，暑以蒸之……湿　代表的温病学家，他们对湿病的研究已较为成熟。　气在中，火游行其间，寒暑六入，故令虚而生化也　己湿邪分类　……中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，　湿邪致病广泛，外可侵袭肌表、经络，内可侵　肉生肺。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在气为　袭五脏六腑，因此我们将湿邪按其形成来源分为　充，在脏为脾。其性静兼，其德为濡，其用为化，其　外感和内生两大类。外湿指湿邪从外侵袭机体，如　色为黄，其化为盈……其志为思，思伤脾，怒胜思；　气候潮湿、淋湿、汗出、涉水、久居湿地等，临床常　湿伤肉，风胜湿；甘伤脾，酸胜甘。”指出了自然界　见发热恶寒、头重如裹，肢节疼痛，周身困乏。内湿　的湿与人体脏腑、精神情志等的相关性及辨　多由恣食生冷及脾、肾阳虚导致，脾喜燥而恶湿，　证关系。《素问・阴阳应象大论篇》云：“湿盛则濡　主运化水谷，饮食失调则损伤脾胃，使水谷运化失　泻”“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《素问・生气通　常，导致津液停滞而成湿，临床常见胸脘痞闷，呕　天论篇》云：“秋伤于湿，上逆而咳。”《素问・至真要　恶泻利，食欲不振或水肿。外湿为六淫之一，内湿　大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”“诸痉项强，皆　既是病理产物，又是致病因素［３］。外湿和内湿虽有　属于湿。”《素问・痹论篇》云：“湿气胜者为著痹　区别，但二者亦常相互影响，外湿可内传脏腑，内　也。”皆提出如若湿气太过或非其时而有其气则为　湿亦可外达肌肤。　４１／／－　坛　理潮缝＿＿　］湿邪特点　湿邪致病是中医的独特理论，湿为长夏主气，　为阴邪，易伤阳，阻遏气机，其性重浊、黏腻、趋下，　ｍ　ｍ　ｎ　勘　聊　。　ｄ　Ｉ２０Ｊ２　。Ｌ２５Ⅳ０．８　解，可选用藿朴夏苓汤和三仁汤。　４．２湿在中焦，健脾燥湿中焦者，《灵枢・营卫　生会》篇云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受　气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃　化而为血”“中焦如沤”是指中焦与脾胃相通，脾主　运化，胃主受纳，脾升则健，胃降则和。脾胃为升降　出入的枢纽，上焦依赖脾阳的健运，水谷精微的充　养，方能生生不息，若脾失其健运，则湿邪停滞。且　湿邪的特点决定了其最易损伤脾阳，湿邪困脾，脾　最易侵害脾胃，使传化失司，气机逆乱及一系列脏　腑功能失调，其病病程长，缠绵难愈ｃ［引。湿之为病　常与其他病邪相兼为患。外湿致病常与风、寒、热　相兼。如风湿、寒湿、湿热、暑湿等。内湿致病常与　气、血、痰、食相兼，出现气病水湿、血病水湿、痰湿　证、食滞挟湿证等［５］。外湿可内传脏腑，内湿亦可　外达肌肤，湿邪本身又可化热、化寒、化燥，表现形　式错综复杂［　。总的来说，湿邪的特点可以归纳为　６类，即：易感与隐匿性、蒙上滞中趋下性、黏滞重　着与多变性、纳垢与秽浊性、病机的郁滞性和证候　的疑似性［７］。　气不能升，胃气不能降，水湿内停，气机不畅，因此　治宜疏理气机、健脾燥湿。治疗着眼于化中焦痰　湿，复脾运化，助气机升降。多选用性味芳香走窜，　辛苦且温之品，如畅中之半夏、厚朴、陈皮、枳壳、　蔻仁等。这类方剂多用雷氏芳香化浊方、杏仁滑石　汤、白虎加苍术汤等。　４治湿四则　历代医家对湿证的病因病机论述甚详，在治　疗方面亦积累了宝贵经验。《素问・至真要大论篇》　日：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以　淡泄之”明确提出了用苦温酸淡祛除湿邪的方法。　张仲景创立麻黄薏苡甘草汤、防己黄芪汤、真武　汤、五苓散等，开创了临床运用祛湿法之先河。元　４．３湿在下焦，清利湿邪下焦者，《灵枢・营卫　生　篇云：“下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉：　故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，　而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀　胱焉。　下焦如渎”说明下焦具有排泄水液的作　用，须与肝、肾、大小肠、膀胱共同合作。此外，三焦　属少阳，胆亦属少阳，肝胆互为表里，肝主疏泄，胆　代朱丹溪《局方发挥》云：“淡渗治湿，以其湿在中　下二焦，今湿在上，宜以微汗而解”说明了湿邪停　留部位不同，治疗亦有不同。后世如叶天士、薛生　白等对于湿邪及其兼夹致病的治疗也有详细论　述。现今中医继承者们在多年临床经验的基础上　提出了治湿四　引、治湿六法和治湿七　，按照　湿邪停留在不同的部位和湿邪兼加的不同而分　主升发，调畅一身之气机，气行则水亦行，气滞则　水停。湿邪侵袭下焦，肾失其气化，以膀胱及大、小　肠为病变的主要部位，且下焦湿邪多从热化，因　此，治宜清利湿热，并通以淡渗通利之品，正所谓　“治湿不利小便，非其治也。”湿在下焦，多选用茯　类，并给予相应的治疗。这里首推治湿四法。　治湿四法，即按照上、中、下焦及四肢关节湿　苓、猪苓、泽泻、车前子等通利水湿，使湿邪从小便　而解，可选用茯苓皮汤等。　４．４湿在四肢，疏风胜湿湿在四肢，是指湿邪　邪所在不同部位给予不同治法，具体如下：　４．１　湿在上焦，宣气化湿上焦者，《灵枢・营卫　生会》篇云：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布　胸中　焦如雾”说明上焦与心肺相通，且多以肺为　病变中心，肺为华盖，朝百脉，为水之上源。湿邪上　停留在四肢肌肉、关节、筋骨、经脉，多由风寒湿三　气杂合，形成痹证。可见肢体重着，关节肿痛、肌肤　麻木、筋脉挛急等症。湿在四肢，利湿、宣化湿邪很　难奏效，故采用疏风胜湿之法，犹潮湿之地不能晒　干，采用通风阴干。既能祛湿又能祛风，才称胜湿。　受，必先伤肺，肺受邪则气化不利，湿邪停留，故治　疗上宜宣气化湿，正如吴鞠通在其《温病条辨》上　焦篇中提出的治疗温病湿热证中的重要理论“气　化则湿亦化”［１。。。特别是夏暑之间，感受表邪，夹　杂湿邪，常用疏风、解表方药疗效不显，实因湿邪　阻滞，肺气难宣，湿邪不透，他邪难去。因此，此法　湿邪引起的痹证多伴疼痛，故祛风胜湿止痛药合　称胜湿药，其中又有偏于走表和偏于走里的区别，　偏于走表者作用较强，如羌活、苍术，方如九味羌　活汤。偏于走里者作用缓和，如独活、桑寄生，方如　独活寄生汤。胜湿药能祛风、止痹痛，但风湿阻于　经络，经久不愈者，常与活血养血药同用，此即“治　风先治血，血行风自灭”之理。　若湿邪弥散三焦，外感与内生并重，临床上通　常用三仁汤。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿　化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏　苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而　重在：①宣降肺气，助行一身之气，畅水之上源；　②开腠理，使邪从表出；③芳化湿浊，开清窍之郁　闭。用药可用微苦辛之杏仁轻开肺气，厚朴、茯苓、　白蔻仁、猪苓、滑石等苦温燥湿，淡渗利湿，加用藿　香、豆豉等芳香宣透化肌表之湿，使表里之湿两　＼４２　两鄙．ｊｒ医　刎２年第２　卷第８期　沦坛・教　研宓　轳四∞Ｅ学爨雷∞锄　圈岛密囡嘧围爨固　邱艳华　连云港市中医院护理部，江苏连云港２２２００４　［摘要］目的：探讨学校与医院联合进行“工学交替”护理教学模式改革的实践效果。方法：医院以护理实　践教学为中心，以就业为导向，在满足学校本专业课程的基础上，对学生进行具有医院特色的课堂教学及临床实　践教学。结果：“３－学交替”的护理教学模式有效促进了学生实际工作经验的积累，增强了学生的人际沟通技巧，　全面提高了学生的综合素质，学生护理执业考试成绩大幅提高。结论：“工学交替”的护理教学模式相较于学校传　统教学模式在学生的综合素质提高、知识的掌握及运用上都有明显优势。　［关键词］护理；工学交替；教学模式；实践　［中图分类号］Ｒ４７－４　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１　００４－６８５２（２０１２）０８—００４３—０３　“Ｗｏｒｋｉｎｇ　ａｎｄ　Ｌｅａｒｎｉｎｇ　Ａｌｔｅｒｎａｔｉｏｎ”Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｔｅａｃｈｉｎｇ　Ｍｏｄｅ　ｉｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ＱＩＵＹａｎ－ｈｕａ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｉｎ　Ｌｉａｎｙｕｎｇａｎｇ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｌｉａｎｙｕｎｇａｎｇ　２２２００４，Ｃｈｉｎａ　ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｐｒａｃｔｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｒｅｆｏｒｍｅｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｍｏｄｅ”ｗｏｒｋｉｎｇ　ａｎｄ　ｌｅａｒｎｉｎｇ　ａｌ－　ｔｅｍａｔｉｏｎ”ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｂｙ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ａｎｄ　ｓｃｈｏｏｌ　ｔｏｇｅｔｈｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｅｔｉｎｇ　ｈｔｅ　ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍａｊｏｒ　ｃｏｕｒｓｅｓ，ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ｃｌａｓｓ　ｆｅａｔｕｒｅｄ　ｉｎ　ｈｏｓｐｉｍｌ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｗｈｉｃｈ　ｃｅｎｔｅｒｅｄ　ｏｎ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ａｎｄ　ｇｕｉｄｅｄ　ｂｙ　ｅｍｐｌｏｙｍｅｎｔ，ｗｅｒｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄ　ｔｏ　ｓｔｕｄｅｎｔｓ　ｂｙ　ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｍｏｄｅ”ｗｏｒｋ－　ｉｎｇ　ａｎｄ　ｌｅａｒｎｉｎｇ　ｍｏｄｅ”ｃｏｕｌｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｈｅｌｐ　ｓｔｕｄｅｎｔｓ　ａｃｃｕｍｕｌａｔｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｗｏｒｋ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ｅｎｈａｎｃｅ　ｐｅｒｓｏｎａｌ　ｃｏｍｍｕ－　ｎｉｃａｔｉｏｎ　ｓｋｉｌｌｓ，ｆｕｌｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｓｔｕｄｅｎｔｓ　ａｎｄ　ａｌｓｏ　ｔｈｅ　ｓｃｏｒｅｓ　ｏｆ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｌｉｃｅｎｓｅｄ　ｅｘａｍ．Ｃｏｎｃｌｕ－　ｓｉｏｎ：Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｍｏｄｅ”ｗｏｒｋｉｎｇ　ａｎｄ　ｌｅａｒｎｉｎｇ　ａｌｔｅｒｎａｔｉｏｎ”ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｓ　ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｉｎ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｓｔｕ－　ｄｅｎｔｓ’ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｑｕａｌｉｔｙ，ｍａｓｔｅｒ　ａｎｄ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｍｏｄｅ　ｏｆ　ｓｃｈｏｏ１．　Ｋｅ，１阳　ｎｕｒｓｉｎｇ；ｗｏｒｋｉｎｇ　ａｎｄ　ｌｅａｒｎｉｎｇ　ａｌｔｅｒｎａｔｉｏｎ；ｔｅａｃｈｉｎｇ　ｍｏｄｅ；ｐｒａｃｔｉｃｅ　去。再佐以甘寒淡渗之滑石、通草、竹叶，加强利湿　［２］张俊智，杨风利．湿邪致病与Ｉ临床证治ｆ　Ｊ】．四川中医，２００５，　清热之功，加半夏、厚朴行气化湿，散结除满。全方　２　３（１２）：３９－４０．　体现了宣上、畅中、渗下三焦分消的配伍特点，使　［３】任存霞．试论《伤寒论》和温病学对湿邪的论治［Ｊ】．光明中　医，２００４，１　９（４）：１０－１１．　气畅湿行，暑解热清，三焦通畅，诸病自除。　【４】张得万．湿邪为病证治体会【Ｊ】．甘肃中医，２０１０，２３（２）：５６－　不论病在上焦、中焦、下焦，亦或四肢关节，都　５７．　应该在重用相应药物的同时，加入少许宣畅三焦　［５］孙步策．略论湿证［Ｊ】．光明中医，２００３，１８（４）：７．　湿邪之品，如湿阻于上以芳香宣化，开上为主，并　［６】　熊成熙．湿之症与治［Ｊ］．安徽中医临床杂志，２０００，１２（５）：　３５０－３５１．　加运中渗下之品；湿阻于中，除运中之外，另加开　【７］　尚森茂．再论“湿邪致病”特性【Ｊ】．陕西中医，２０００，２１（１１）：　上渗下之品；湿阻于下，在重用渗利之品外，应注　５０８—５Ｏ９．　意宣上、运中。且治湿之要离不开治脾，正如经云：　［８］叶脉延．治湿四则［Ｊ】．安徽中医学院学报，２００３，２２（６）：２６．　“诸湿肿满，皆属于脾”，故临床上有健脾化湿、健　【９］洪旗，马其南．化湿七法临证应用规律初探【Ｊ］．中医药学刊，　脾燥湿、健脾利湿及运脾疏风以胜湿。此外，祛湿　２００２，２０（３）：３５４－３５５．　药物大多是辛温苦燥或利水之品，最易伤阴，所以　［１０］荆鲁，王停．析《温病条辨　中的“气化则湿亦化”［Ｊ］．河南中　医，１　９９９，１　９（２）：１０－１１．　祛湿药物的运用必须适可而止。　参考文献　收稿日期：２　０１２一Ｏ４一Ｏ１　［１］陈刚．《内经》论“湿”述要［Ｊ】．中华医学实践杂志，２００３，２（９）：　作者简介：蔡扬（１　９８７一），男，硕士研究生。研究方向：心血管　８２９—８　３】．　疾病的理论与实验研究。　一、＼４３／／＿