医院风险评估和控制管理制度53972

为预防和减少社会矛盾，规范医院风险评估和控制管理工作，维护正常的医院工作秩序，结合医院实际，制定本制度。

一、医院风险评估和控制管理内涵 （一）概述

1.医院风险是指所有可能影响医院目标实现的事项。

2.医院风险评估和控制管理是医院通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解、处理风险，促成医院减少失败、降低不确定事项、实现目标的一种方式。它是由一个不同部门不同层次人员共同参与的过程。医院风险评估和控制管理，是指在我院工作范围内与社会群众、广大患者和医院职工切身利益密切相关的重大决策、重要改革措施、重大工程建设项目，以及与社会公共秩序相关的重大活动等重大事项在制定出台、组织实施或审批审核前，对可能影响社会稳定的因素开展系统的调查，科学的预测、分析和评估，制定风险应对策略和预案。这是医院风险评估和控制管理的最重要的工作。

二、医院风险评估和控制管理坚持的原则

风险评估和控制管理工作要坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持稳定是硬任务，建立健全医院风险化解制度，准确预测、提示、规避和化解风险，防止和克服因决策、政策、项目、改革、医患纠纷等引发不稳定隐患，实现由被动保稳定向主动创稳定的转变。

三、建立医院风险评估和控制管理制度

医院风险评估和控制管理制度应包括风险评估和控制管理的组织架构、组织人员、制度设计（修订）流程及方法、评估流程和处置方法及措施、控制管理制度及职责等内容。

（一）统一领导、分级负责

医院风险评估和控制管理实行统一领导、分级负责制度。医院建立风险评估和控制管理委员会。委员会分三级机构组成，一级管理机构为领导小组，二级管理机构为专业组，三级管理机构在二级机构下根据工作职能由若干部门构成。

1.领导小组：由院长任组长，分管院领导任副组长，相关职能部门负责人任成员；负责医院风险评估和控制管理整体组织的建立，并督促落实。领导小组下设办公室，具体负责风险评估和控制管理的综合协调、组织工作的落实。办公室设在社会治安综合治理办公室。

2.专业组：根据分管领导分工各负其责，由各分管院领导任组长，相关职能部门负责人为成员，分别成立医疗管理、护理管理、行政后勤管理、经济管理、党群工团及服务管理等5个专业组，负责所属专业组范围内的风险评估和控制管理。

3.工作小组：在二级管理机构下，由分管领导牵头，由主办部门负责人任组长，协同部门及相关工作人员任成员，根据实际工作需要成立具体的工作小组。如成立医疗管理专业组下设医疗质量管理、医保管理、医疗缺陷管理、感染管理、外科管理、内科管理、医技管理工作小组；党群工团及服务管理专业组下设医德医风管理、星级服务

管理、党务管理、工会管理等。

根据风险的涉及范围，可分别由一级、二级或三级机构负责完成，一般多鼓励由三级工作小组开展活动，解决身边现场的风险问题。

（二）建立医院风险评估和控制管理制度、岗位职责医院风险评估和控制管理制度体系具体应对风险评估和控制管理的组织架构及职能、组织人员及职责权利与义务、风险评估和控制管理体系设计、风险评估和控制管理考核评价、风险数据库建立、风险识别、风险评估、风险控制、风险评估和控制管理培训、风险文化建设、风险评估和控制管理监督、风险评估和控制管理报告等处出详细的规定。

因此，对医院风险评估和控制管理制度体系的建设，由各专业组及工作小组负责本工作组风险评估和控制管理制度的拟报工作；由领导小组办公室牵头，负责制度建立的综合协调、修订完善工作；领导小组负责对制度的审议工作。

四、建立医院风险识别、评估体系及风险数据库体系识别、评估医院潜在的各项风险，并建立风险数据库，这是医院推行风险评估和控制管理的关键。医院风险识别的目标是要做到识别医院每一部门、每一岗位、每一业务、每一事项、每一流程可能存在的重大风险。因此，需要全院各部门按照部门工作取能权限、工作事项范围、业务工作流程、岗位职责同步进行，并最终交叉汇总形成风险数据库。

（一）风险识别

风险识别可由管理工作小组采用头脑风暴法将医院目前所存在的风险逐一列出，也可按照业务流程图组织架构逐一清理风险。按风

险评估和控制管理的规范，通过业务流程图清理是最常用也是最有效的，其具体的工作流程如下：

1.按每一部门、科室、班组、岗位、业务事项，将医院所有业务工作按流程进行分类并编号，建立医院全部业务流程图编码目录。

2.对业务流程图目录进行多层次的组织、拆分，以检验其流程划分的恰当性，并对全部业务流程图目录进行调整和修订完善。

3.按每一业务流程中的节点进行风险分析，尽可能寻找出每一业务工作中可能涉及的风险事项。

4.按每一业务流程建立风险文档，并对各风险发生的原因、可能生、影响程度、可能的结果和后果、风险控制措施进行记录和描述，即建立风险说明书（可按照岗位说明书格式拟定），经专业组审核后，统一交领导小组办公室汇总，最后提交领导小组审议。

（二）风险评估

风险评估包括事前评估、事中评估、事后评估。

1.事前评估：在进行风险识别时，要做好对风险发生的可能性、发生的前提、发生的后果程度等进行分析和评估。此项评估要作为风险说明书的构成要素一并纳入。

2.事中评估：在风险发生时，首先就需要对风险产生的原因、可能带来的影响进行预估，并启动风险评估和控制管理，将风险纳入处理渠道，进行早期干预；在深入了解风险发生的根源、执行干预的具体效果后，评估如何对风险采取承担、转移、转换、对冲、补偿、控制等多种方式进行处理，力争把不良影响降到最低。

3.事后评估：风险处理完毕后，由工作小组对风险发生、处理全过程进行分析，以规避此类风险的再次发生。

风险评估的一般流程：定义流程、目标风险；确定风险评估报告基础；识别风险；确定每一风险形成原因及后果；确定每一风险的影响程度；确定风险发生的可能性；确定风险级别；确定风险处置策略及策略的有效性；修订风险评估各要素；最后形成风险评估报告。

领导小组可通过综合安全检查表法(SCL)、LEC评价法来建立风险评估量表（如下），以此来对风险进行评估分级。如根据风险发生的后果按无关重要、较小、中等、较大及空难性顺序来定性量度（按1至5级）；根据风险发生的可能性按几乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕见的顺序来定性量化（按5至1级）。分别将横向和纵向等级相乘，乘积表示风险的大小。注：可在此表基础上再综合风险发生的频繁度。

风险后果 无关重要 风险可能 几乎可能5 很可能4 可能3 不太可能2 罕见1 1 5 4 3 2 1 较小 2 10 8 6 4 2 中等 3 15 12 9 6 3 较大 4 20 16 12 8 4 空难 5 25 20 15 10 5 五、风险的控制处理

风险的控制处理包括鉴定处理风险的各种选择范围，对这些选择

进行评估，制定风险控制处理的具体计划措施并加以实施。

（一）风险的控制处理过程可选择的模式不继续进行可能产生风险的活动；降低发生的可能性；减小后果；风险转移；保留风险。选择最适合的实施方法，使其成本需要与所得到的利益相称。如果风险程度很高，但此风险可能得到相当大的机会（如新技术、新业务的开展），此时需要根据对风险处理的成本和纠正风险潜在后果的成本，相对此情况可通过增加对风险损失的提前告知、严谨的科学态度、严格的工作流程，来减少风险及风险到来时的损失。

例如在高危患者手术及新技术应用时，为了治愈病人及卫生事业的发展均采取接受风险方法来处理；在考虑其风险的大小及可能原因后，可采取严格的操作流程，由高水平富有经验的专家来实施，以减少风险发生的可能性；并在事先实施会诊签字、知情同意签字等，一方面让患者了解发生风险的可能性、达到理解支持及转移风险，另一方面进一步加强实施者的责任感，准确预见可能发生风险的情况，以分解转移风险，使风险降到最低。

（二）风险的实时监控处置

充分发挥风险工作小组的作用，适时了解掌握风险发生时的实际情况，随时掌控风险发生的进程，适时发布处置命令，以化解风险或减少风险可能带来的不良后果。

六、风险评估和控制管理的持续改进 （一）修订完善

通过对风险评估和控制管理实际效果进行评估，对达到控制效

果、减少或降低风险后果的办法、措施，予以保留；对未达到控制效果的，总结产生的问题所在及形成原因，每年进行修订完善。

（二）考核奖惩

对风险事后评估的情况纳入考核奖惩或绩效考核，及时予以兑现（具体细化纳入奖惩体系统一管理）。

（三）标准固化

对经过实际运行，较为成熟的管理制度、工作措施纳入医院管理标准的工作手册，规范为管理办法、工作指南，使风险处理纳入规范化、标准化处置程序。

七、相关工作要求

加强工作协调，建立工作机制。

（一）整体联动，协调配合。各部门、科室要牢固树立风险防范的工作观念，相互配合、相互协调，建立整体分析、评估、处置、改进的风险评估和控制管理工作格局。

（二）信息预警超前，做好苗头问题及早发现。实现信息预警工作制度化、经常化；领导小组办公室、相关工作组、工作小组及部门要注意收集整理风险信息资料，供领导决策参考，切实做到随时掌握情况、随时报送信息、随时解决问题。

（三）将风险评估和控制管理工作纳入综治季度工作会议，实行信息预警工作制度化，定排查风险，建立工作台账、目录。做到每月必须排查突出性矛盾和普遍性问题。

（四）严格考核，严明奖惩。加大对风险评估和控制管理制度执

行情况的督促检查力度，确保工作顺利开展。领导小组办公室将风险评估和控制管理工作纳入综治目标管理内容，对不认真履行职责酿成重大风险问题的，实行责任追究制，促进风险评估和控制管理工作取得实效。

（五）抓住风险评估和控制管理关键，强化社会稳定风险控制。始终将影响社会稳定的风险因素作为管理的重点，努力维护社会稳定，将可能引起社会稳定的风险控制在萌芽状态。