隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G1号基础，基础型号(A:ZJ10050 B:ZJ10060 C:ZJ10060 D:ZJ10055），降基面(0 m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G2号基础，基础型号(A:ZJ09060 B:ZJ09055 C:ZJ09055 D:ZJ09060），降基面(0 m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G3号基础，基础型号(A:ZJ09050 B:ZJ09055 C:ZJ09055 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G4号基础，基础型号(A:ZJ09055 B:ZJ09055 C:ZJ09055 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G5号基础，基础型号(A:ZJ09050 B:ZJ09050 C:ZJ09050 D:ZJ09050），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G6号基础，基础型号(A:ZJ09050 B:ZJ09050 C:ZJ09050 D:ZJ09050），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G7号基础，基础型号(A:ZJ09050 B:ZJ09050 C:ZJ09060 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G8号基础，基础型号(A:TW1631 B:ZJ09055 C:ZJ09060 D:TW1631），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G9号基础，基础型号(A:TW1431 B:TW1431 C:ZJ09065 D:TW1431），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G10号基础，基础型号(A:ZJ09055 B:ZJ09055 C:ZJ09050 D:ZJ09050），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G11号基础，基础型号(A:ZJ09065 B:ZJ09055 C:ZJ09055 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G12号基础，基础型号(A:ZJ09055 B:TW1431 C:ZJ09055 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G12号基础，基础型号(A:ZJ09055 B:TW1431 C:ZJ09055 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G13号基础，基础型号(A:ZJ09065 B:ZJ09050 C:ZJ09050 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G14号基础，基础型号(A:ZJ09060 B:ZJ09065 C:ZJ09055 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G15号基础，基础型号(A:TW1431 B:TW1431 C:TW1431 D:TW1431），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G19号基础，基础型号(A:ZJ09070 B:ZJ09070 C:ZJ09065 D:ZJ09065），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G20号基础，基础型号(A:ZJ09055 B:ZJ09055 C:TW1431 D:TW1431），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G21号基础，基础型号(A:ZJ09055 B:TW1431 C:ZJ09055 D:ZJ09060），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G24号基础，基础型号(A:TW1631 B:TW1631 C:ZJ09060 D:ZJ09055），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G25号基础，基础型号(A:ZJ09060 B:ZJ09060 C:ZJ09060 D:ZJ09060），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G26号基础，基础型号(A:ZJ09055 B:ZJ09050 C:ZJ09055 D:ZJ09080），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段 G27号基础，基础型号(A:ZJ09060 B:ZJ09055 C:ZJ09055 D:ZJ09075），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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工程名称：重庆合川高云35kV线路增容工程 致：四川公众建立咨询有限公司重庆合川高云35kV线路增容工程监理项目部： 本段G28号基础，基础型号(A:ZJ09050 B:ZJ09060 C:ZJ09060 D:ZJ09050），降基面(0m)； (基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 A腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 B腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 C腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 D腿项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由质检员填写,监理工程师现场检查签证: 检 查 结 果 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 A 3B C D 每m砼材料用量比（试配值）： 1次 2次 1次 2次 1次 2次 1次 2次 ( ) 砼配合比(砼配合比试验报告编号： ） 1 水泥（kg） ±2% 砂（kg） ±3% 石（kg） ±3% 水（kg） ±2% 坍落度 （mm） 搅拌、振捣方式 2 试配值： 机拌、机捣 基础预高（mm） 3 试块制作 A腿监理意见: B腿监理意见: C腿监理意见: D腿监理意见: 监理工程师: 监理工程师 : 监理工程师: 监理工程师:
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填写说明
1.工程名称：工程全称，与设计文件一致； 2.监理部：与监理部公章一致； 3.基础桩号：与设计图纸桩号一致；
4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写；
5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况；
6.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签； 7.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；
8.“标准”栏内根据混凝土配合比报告填写所用材料质量比，检查结果栏内填写实测值；
9. “基础预高”栏填写基础高出原基面的实际数值。 10.“试块制作”栏内填写试块制作的组数；
11.监理意见：填写“符合要求”或“不符合要求”并表述不符合要求内容，签署意见和监理人员签字均应手签，同时填写签发日期。
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