医疗机构名称 医疗机构登记号 地 址 邮编 电话 法人代表（主要负责人） 拟从事制剂人员总数 专业技术人员数 制剂室负责人 质检负责人 拟投资额： 拟配制制剂品种： 职称 职称 市级（有关扩权县）卫生行政省级卫生行政部门意见 部门初审意见 年 月 日 备注： 年 月 日
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