一、抗菌药物使用中存在的问题：
1、 盲目选用病原体感染无效或疗效不强的药物。
2、 不熟悉细菌的耐药性。由于不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐
药性和获得性耐药的动向，不能根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素。
3、 不了解抗感染药物发展动态，不能很好掌握新、老各类抗感染
药物作用特点和同类抗感染药物中不同品种之间的差别，因而选择抗感染药物进行抗感染治疗时，往往针对性不强。如临床有一种误解，认为同类抗生素抗菌作用、治疗适应症都相似。 4、 某些常规处理方法存在问题
习惯用药，药敏试验只在感染情况较重时才做。注射给药多于口服给药，给药途径选择不当。
5、 剂量不足或过大，不注意药物在体内的代谢过程和血药浓度。
对抗感染药物的不良反应不够重视。给药方法和剂量未能按照抗感染药物临床药理特点和控制感染的实际需要来选择。 6、 无指证或指证不明确的预防用药。 二、拟解决方案
附后
按发现的问题分析，我院抗菌药物应用中的主要问题是抗菌药物品种选择未能依据细菌敏感或耐药情况，临床缺乏对抗生素药物发展动态的了解，不重视抗生素在体内过程及不良反应。综合分析拟解决方案如下：
1、
培训医护人员我院现有抗生素的不良反应和注意事项，重点在于对脏器和化验结果的影响。
2、
请临床医护人员配合，及时报告药品不良反应，以便于临床合理用药小组综合分析，从而有目的地淘汰并更新我院临床用药。
3、
开展临床医护人员抗菌药物知识培训，以抗菌药物临床应用指导原则为主要培训教材，抗菌药物在特殊情况下的应用作为现有一段时间的重点。
4、
学习逐步开展细菌耐药监测和抗菌药物临床应用监测。（资料附后）
东营市正骨医院抗菌药物临床应用培训（一）
主要内容： 一：
1、抗菌药物不合理应用现状
滥用与细菌耐药的主要原因：①医生因素 诊断、处方剂量、疗程、给药途径等方面错误。②患者因素 焦躁心理，要求医生开贵药新药，看广告吃药，不按医嘱用药等。③农牧业中广泛滥用抗生素。 2、合理用药的概念
概念：用药指证适宜；药名正确无误；药物的疗效、安全性、适用性、使用价格对病人适宜；剂量、用法与疗程妥当；用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小；药品调配及供给病人的信息准确无误；病人遵嘱情况良好。
不合理应用抗菌药物的主要表现：①选择对病原体无效或疗效不强的药物②剂量不足或过大③用抗菌药物对无效的病毒感染④细菌产生耐药性后继续用药⑤产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物⑥给药途径或间隔时间不当⑦发生严重毒性或过敏反应时继续用药⑧不适当的抗菌药物联合用药⑨过分依赖抗菌药物⑩过早停药或感染控制多日而不及时停药⑾无指征或指证不强的预防用药。 3、临床用药指导原则 抗菌药概念
应用原则：①诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指证应用抗菌药物②应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验
结果选用抗菌药物③根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程选择用药④综合患者病情，、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案。 抗菌药分级：
非限制级使用：经临床长期使用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物，用于轻度与局部感染：青霉素、头孢拉定、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、克林霉素、林可霉素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、吡哌酸、甲硝唑、呋喃妥因。
限制级使用，与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性，对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用：头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦，阿奇霉素（注射） 处方：经主治医师或以上任职资格同意
特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现有药物者，药品价格昂贵。
处方：高级专业技术职务任职资格
4、下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免：
①抗菌药物的预防应用要有明确指证 如预防1-2种特定的细菌感染，常可有效，但如期望防止多种细菌或任何细菌感染，则结果往往适得其反，不仅不能预防感染的发生，反使高度耐药菌发生的机会增多。②局部应用抗菌药物应尽量避免，以免助长耐药菌的产生，并
易引起过敏反应。③多数病毒性感染及不明原因的发热，除并发耐药菌感染者外，均不宜应用抗菌药物。④抗菌药物的联合应用应有指证，一般情况下并不需要联合用药。
二：抗菌药物在特殊情况下的应用 1、肾功能减退患者抗菌药物的应用
肾功能减退时抗菌药物的应用原则是：①尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指证时必须调整给药方案；②需根据患者感染的严重程度、病原菌对药物的敏感度等，选用肾毒性低或无肾毒性的抗菌药物；③根据肾功能减退的程度调整给药剂量及方法。
抗菌药物用于肾功能减退患者时，其剂量的调整可参考以下各点：① 患者肾功能损害程度②抗菌药物本身肾毒性的高低③抗菌药物体内代谢和排泄过程的特点，如药物是否主要经肾脏排泄④抗菌药物经透析后可清除的程度。根据抗菌药物肾毒性有或无、高或低，以及药物在体内的代谢过程和排泄途径，肾功能减退者抗菌药物的选用大致可分为以下几种情况：1、可用常用治疗量或略减量 有红霉素、氨苄西林、头孢噻肟、头孢哌酮、克林霉素、环丙沙星、甲硝唑；2、可选用，但剂量需减少 青霉素、头孢拉定、头孢吡肟、亚胺培南、氧氟沙星、左氧氟沙星；3、避免使用，确有指证应用时应监测血药浓度，据此减量或延长给药间隔时间：庆大霉素、阿米卡星；4、不宜应用：呋喃妥因、长效磺胺类。 2、肝功能减退患者抗菌药的应用
目前常用的肝功能试验并不能反映肝脏对药物的代谢、清除能力，因此不能作为调整给药方案的依据。肝功嫩减退患者抗菌药物的选用及给药方案的制定可参考：①肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度；②肝功能减退时该类药物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏的代谢受多方面因素的影响，且目前对不少药物的体内代谢过程还缺乏全面的了解，根据现有资料参考上述原则，肝功能减退患者抗菌药物的应用大致可分为以下几种情况：
①主要有肝脏清除的药物 肝功能减退时其消除明显减少，但并无明显毒性反应发生，故肝功能减退患者仍可应用，但需慎用，必要时减量给药。属此类情况者有红霉素（不包括其酯化物）、林可霉素、克林霉素等②主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢的药物 肝功能减退时药物清除及代谢减少，并可导致毒性反应发生，此类药物在肝功能减退患者宜避免应用。属此种情况者有红霉素酯化物、磺胺药、酮康唑等。③经肝、肾两种途径清除的抗菌药物 肝功能减退时血药浓度讲升高，如同时有肾功能减退则血药浓度升高更加显著，此类药物在严重肝功能减退的患者需减量应用。属此种情况者有头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等。④主要经肾脏排泄的药物 肝功能减退时不需调整剂量。如庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类、青霉素等均属此类。
三、抗菌药物的不良反应及其防治
抗菌药物可能引起的不良反应包括毒性反应、过敏反应、二重感染和细菌耐药性的产生。某些毒性反应产生的机制也可有过敏因素参与在
内。
（一）毒性反应
1、肾脏 肾脏是多数抗菌药物的主要排泄途径，因此在抗菌药物应用过程中，肾脏损害相当常见。氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B、磺胺药等均可导致不同程度的肾脏损害。早起症状为蛋白尿、管型尿，继之尿中出现红细胞、尿量增多或减少、肾功能减退、氮质血症等。在应用上述抗菌药物时，应定期检查尿常规，需要时需要测定血尿素氮、血肌酐等肾功能试验。发现肾损害后，应根据情况及时减量或停用，大多可恢复，少数可出现急性肾衰竭。
2、肝脏 红霉素酯化物、磺胺类、异烟肼、两性霉素B等均可引起肝损害，临床表现为食欲减退、恶心、血清转氨酶增高，严重者可有黄疸、肝肿大、压痛、肝功能减退等。原有肝病的患者不宜用上述药物，如确有指证应用时应根据情况适当减量，并密切观察病情及定期检查肝功能。
3、胃肠道 各类抗菌药物尤其口服给药者均可由药物本身刺激作用引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。
4、神经精神系统 青霉素类特别是青霉素全身用量过大或静注速度过快时，可对大脑皮质产生直接刺激，出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等。尿毒症患者更易发生，停药后常可于1-3日内恢复。为避免神经系统毒性，青霉素剂量不宜过大，并应分次给予。异烟肼、环丝氨酸等剂量过大可引起癫痫，大剂量维生素B6可预防和减轻癫痫发作。鞘内或脑室内注射青霉素、氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B等
可引起头痛、颈项强直、呕吐、发热、下肢疼痛等。目前认为鞘内给药应尽量避免，必须应用时剂量及浓度应适当控制。氨基糖苷类如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等均可损害第八对脑神经，导致听力或前庭功能损害。氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类对神经肌肉接头部位有阻滞作用，大剂量药物快速静脉给药或放置于胸、腹腔内科引起四肢肌无力，呼吸抑制，给予钙剂及新斯的明帮助恢复，但多粘菌素类引起的呼吸抑制，防治措施以人工呼吸为主。氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、硝基呋喃类、乙胺丁醇等可引起口唇及手足麻木、头昏、四肢感觉异常、肌力减退等周围神经炎症状。喹诺酮类可引起失眠、兴奋等，原有癫痫史的患者应用该类药物时尚可发生抽搐、幻觉等严重反应，因此肾功能减退患者如确有指证应用该类药物时，必须按肾功能减退的程度减量用药。氯霉素、普鲁卡因青霉素、环丝氨酸、异烟肼等有时可引起幻视、幻听、定向力丧失等精神症状。 5、造血系统 氯霉素、磺胺药、半合成青霉素类、头孢菌素类可能引起贫血、白细胞减少、血小板减少等。其中以氯霉素所致者为多见，严重者可引起再生障碍性贫血。治疗过程中应定期检查周围血象。头孢孟多、拉氧头孢、头孢哌酮及羧苄西林等可引起凝血酶原减少和许多凝血因子水平降低，引起出血现象，同时注射维生素K可防止出血，羧苄西林尚可影响血小板的凝聚功能。
6、心血管系统 早产儿、新生儿接受大剂量氯霉素时可产生周围循环衰竭（灰婴综合征）；大剂量林可霉素静滴可引起晕厥、血压下降，偶有心脏、呼吸停止；两性霉素B静滴过快时偶可导致心室颤动、心
跳骤停；某些喹诺酮类药物可引起QT间期延长，并偶可导致严重心律紊乱。
7、其他 许多抗菌药物肌注后发生局部疼痛及硬结。静滴抗菌药物常可导致静脉炎，如红霉素、两性霉素B。四环素类应用后可沉积在牙齿及骨骼，引起牙龈及牙齿色素沉着，牙釉质发育不全，小儿骨骼发育障碍。婴儿应用四环素后可引起颅内压增高。较大剂量氯霉素治疗伤寒可因细菌大量死亡，释出大量内毒素而可引起治疗休克。 （二）过敏反应
抗菌药物可作为半抗原，与体内蛋白质结合成全抗原，在体内产生特异性抗体，当再次接触该药时，即可因抗原抗体相互作用发生过敏反应。
1、过敏性休克 青霉素所致者最常见，多发生在肌注本品时，皮肤试验时亦可发生，约70%发生在注射后5分钟内。表现为胸闷、呼吸困难、苍白、冷汗、血压下降，严重者昏迷、抽搐、大小便失禁，部分患者尚可出现皮疹。过敏性休克一旦发生可危及生命，需立即就地抢救，注射肾上腺素，使用升压药、肾上腺皮质激素、抗组胺药并输氧等。
2、药疹及药物热 多见于使用青霉素、链霉素、氨苄西林、头孢菌素及磺胺药等时。药物热可与药疹同时出现，也可单独发生。对轻型皮疹必须继续用药者可在适当措施（抗组胺药、激素应用）下严密观察。如皮疹继续发展，并伴其他变态反应及发热者应即停药，并加强抗过敏治疗。
3、光敏反应 也有称为光毒性者。服药期间在暴露部位出现皮疹。应用四环素类及某些喹诺酮类如司氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、培氟沙星等时较多见，严重者可出现皮肤红肿、水疱等。用药期间及治疗后数天内应避免长时间暴露于日光或明亮光照下。出现光敏症状时应立即停药。
4、血管神经性水肿 大多由青霉素引起，偶见于应用四环素类、链霉素、氯霉素等时。一般并不严重，但波及喉部及脑部时可能危及生命，需及时抢救。
5、血清病样反应 临床表现与血清病同，多见于应用青霉素的患者。 6、其他 部分患者可伴有嗜酸性粒细胞增多，大多与其他过敏反应同时发生。接触性皮炎常可发生于与青霉、链霉素经常接触的工作人员，停止接触后渐消退。某些喹诺酮类偶可引起溶血尿毒综合症。 （三）二重感染
二重感染是应用抗菌药物过程中出现的新感染，在长期应用广谱抗菌药物的患者较多见。
骨科预防性应用抗菌药物的原则：
主要用于创伤和围手术期的患者，此类患者在创伤、手术以后，机体抵抗力下降，容易引起感染。主要原则：①针对最有可能引发感染的菌群用药②药物在骨组织中要有较高的浓度③对机体副作用小④足量、短程应用⑤给药时间和疗程上，开放性创伤后尽早用药（最好3h内），围手术期推荐术前半小时静脉给药，术后应用1-2天，特殊
情况用到3天。
抗菌药物治疗基本原则：①选用能在骨关节中形成有效治疗浓度的抗菌药物，从这个角度考虑，首选β内酰胺类（需较大剂量）、克林霉素、夫西地酸、氟喹诺酮类，其次有万古霉素、氨基糖苷类和复方新诺明，尽量不用大环内酯类和四环素类。但临床情况复杂，不可能也不应该单纯从药物骨浓度这一角度考虑问题②细菌对青霉素类、克林霉素、夫西地酸易产生耐药性，最好与其他药物联合使用③须较长时间用药，一般≥4周，应注意观察药物不良反应。
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