（共十六册）
一、 企业基本情况 二、 安全生产工作文件
三、 安全生产管理制度和安全生产操作规程 四、 安全生产责任制 五、 安全生产技术资料 六、 安全教育、培训记录 七、 安全会议记录 八、 企业安全生产日志 九、 安全检查记录
十、 安全管理人员检查日记 十一、 职工健康监护登记表 十二、 劳动防护用品发放记录 十三、 安全技措经费提取和使用记录 十四、 设备档案、运行、维修、保养记录 十五、 险肇(三违）事件记录原因分析和经验教训 十六、 企业伤亡事故登记表
非煤矿山安全标准化管理台帐之一
企业基本情况
（200 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
目 录
一、 企业基本情况及“三证一照\"的复印件; 二、 企业负责人和安全管理人员资格证复印件； 三、 职工基本情况表；
四、 特种作业人员花名册及复印件； 说明:
1、企业“三证一照”是指采矿许可证、安全生产许可证、爆炸物品使用许可证和企业营业执照。
2、特种作业人员为纳入国家特殊工种名录的人员。
企 业 基 本 情 况
企业名称 经济类型 企业地址 企业法人代表 安全机构负责人 职工人数 联系电话 联系电话 安全管理 人员姓名 邮政编码 开采方式 （工艺） 开采矿种 具备证件名称 采矿许可证 安全生产许可证 爆炸物品使用 许可证 企业营业执照 矿长安全资格证 发证单位 生产能力 发证日期 有效期 证件号码 “三证一照”及复印件粘贴处
（企业营业执照）
“三证一照”及复印件粘贴处
（采矿许可证）
“三证一照\"及复印件粘贴处
（爆炸物品使用许可证）
“三证一照\"及复印件粘贴处
（安全生产许可证)
企业负责人（矿长）安全资格证 及安全管理人员资格证书复印件粘贴处
企 业 职 工 基 本 情 况 表
出 序号 姓名 生 年 月 籍贯 三级学历 教育 情况 工作年限 现任岗位 从事本岗位年限 身份证号码 参与工伤保险或商业性保险的有关情况 是否参与 工伤商业保险 保险 投保额度 投保期限 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 企 业 职 工 基 本 情 况 表
出 序号 姓名 生 年 月 籍贯 三级学历 教育 情况 工作年限 现任岗位 从事本岗位年限 身份证号码 参与工伤保险或商业性保险的有关情况 是否参与 工伤商业保险 保险 投保额度 投保期限 备注 特 种 作 业 人 员 基 本 情 况 表
序号 姓 名 性别 出生 年月 工作 现任岗位 年限 从事本岗位年限 培训复审时间 时间 发证单位 操作证号码 身份证号码 特 种 作 业 人 员 基 本 情 况 表
序号 姓 名 性别 出生 年月 工作 现任岗位 年限 从事本岗位年限 培训复审时间 时间 发证单位 操作证号码 身份证号码 特种作业人员登记卡
姓 名 工 种 培训时间 从事本工种时间 特殊工种操作证复印件： 性 别 操作证号码 发证单位 身份证号码 出生年月 非煤矿山安全标准化管理台帐之二
安全生产工作文件
( 年度)
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
安全生产工作文件目录
序号 名 称 宣贯、落实情况 说明：安全生产工作文件附后夹好. 非煤矿山安全标准化管理台帐之三
安全生产管理制度和安全技术操作规程
（ 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
目 录
一、 安全生产管理制度是指企业必须按要求制定并执行的各项规章制
度，它包括： 1、 安全教育培训制度； 2、 安全检查制度；
3、 职工伤亡事故报告登记及处理制度；
4、 爆破物品管理制度（爆破作业相关参数情况及爆炸物品的收发、
保管、使用等情况记录，当地公安部门有具体规定的，从其规定；没有具体规定的,也应自行设计表格，及时、真实、全面做好记录)； 5、 劳动用品使用管理制度； 6、 设备管理及维修制度；
7、 安全技术费用的提取和使用管理制度； 8、 安全生产经济考核办法及奖惩制度; 9、 边坡管理制度；
10、 重大危险源监控和重大隐患整改制度；
11、 应急救援预案及演练制度；(附应急救援预案及演练情况）。 二、 安全技术操作规程含各工种安全技术操作规程。
安全生产管理制度目录
序号 名 称 备 注 非煤矿山安全标准化管理台帐之四
安全生产责任制
( 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
目录
一、 安全生产管理网络
安全生产管理网络包括机构设置、人员配备文件和安全生产管理网络图。
二、 安全生产责任制
安全生产责任制是矿山企业最基本的安全管理制度，是所有的安全规章制度的核心。它包括: 1、 矿长安全生产责任制；
2、 分管副矿长或安全机构负责人的安全生产责任制； 3、 矿山安全员的安全生产责任制；
4、 班组长的安全生产责任制； 5、 职工的安全生产责任制; 6、 安全生产责任制考核表； 三、 安全生产责任书
安全生产责任书包括与上级主管部门签订的安全责任书、以及企业与班组、危险作业人员签订的安全责任书。 四、 安全生产责任制考核表 说明：有关材料附后夹好。
安 全 生 产 责 任 制 考 核 表
被考核部门(人） 序号 考核项目(指标） 应得分 完成情况 实得分 备注 合计 考核结论 及 奖惩情况 考核组负责人（签名）： 考核组成员(签名）： 考核时间：非煤矿山安全标准化管理台帐之五
安全生产技术资料
（ 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
目录
一、 开采设计文件及有关图纸、作业规程等; 二、 安全评价报告;
三、 作业环境安全检测报告书. 说明：
1、 每个矿山企业都必须经有设计资质的设计单位编制的矿山开采
设计和安全专篇（或开采方案和安全技术措施)、作业规程、开采范围图件、采场生产现状图或采剥平面图。地下开采的矿山必须有采掘工程平面图、通风系统图。
2、 安全评价报告是指有非煤矿山安全评价资质的单位编制的安全
评价报告。
3、 检测报告是指作业环境安全和危险性较大设备检测报告书. 4、 开采设计文件、安全评价报告、安全检测报告书等附后夹好. 附资料
开采设计和安全专篇
（或开采方案和安全技术措施)
编制单位:
设计（方案)编制负责人： 审核或竣工验收单位:
审核或竣工验收意见（附详细材料）：
安全评价报告
编制单位： 编制负责人： 审核单位：
审核意见（可附详细材料）：
作业环境安全条件检测记录
（可附相应检测报告代替）
名称 检测值 国家 标准 检测时间 开采范围高 差 作业宕面高度 平 台 长 宽 作业宕面坡度 安全凿岩爆破装运提运出品方式 方式 方式 方式 情况 采矿 方法 通风方法 排水方式 作业检测环境 报告 非煤矿山安全标准化管理台帐之六
安全教育、培训记录
（ 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
教育、培训名称 参加对象 地 点 主讲人 教育培训主要内容: 记录人 日 期 参加人数 参加教育、培训的人员签到（登记） 姓 名 身份证号码 工种 姓 名 身份证号码 工种 非煤矿山安全标准化管理台帐之七
安全会议记录
（ 年度)
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
会议名称 日 期 应到人数 主持人 实到人数 地 点 记录人 参加人员签名（签名可附后）： 会议内容: 非煤矿山安全标准化管理台帐之八
企业安全生产日志
（分管安全矿长记录）
( 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印
浙江省安全生产监督管理局监制
时间 天气 情况 当 日 安 全 生 产 情 况 应 引 起 重 视 的 问 题 非煤矿山安全标准化管理台帐之九
安全检查记录
（ 年度）
单位 浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
受检单位 参加检查的部门及 人员 检查日期 安隐整［200 ] 号 检查 内容 及 结果 “三定” 落实情况 落实时间 落实人员 落实措施 (可附原页粘贴） （附隐患整改落实报告） 复查负责人: 受检单位负责人： 复检 情况 复检日期: 年 月 日 安全隐患整改通知单
安隐整［200 ］ 号 第一联 存
档
:
200 年 月 日，在安全检查中发现下列事故隐患，请按
要求进行整改，并于 月 日前将整改结果书面反馈给我们。 1、 2、 3、 4、 5、 6、
检查组负责人（签名）： 接收人（签名）:
单位盖章
二00 年 月 日
安全隐患整改通知单
安隐整［200 ］ 号 第二联 交整改部门
:
200 年 月 日，在安全检查中发现下列事故隐患，请按要求进行整改，并于 月 日前将整改结果书面反馈给我们。 1、 2、 3、 4、 5、 6、
检查组负责人（签名）：
接收人（签名）：
单位盖章
二00 年 月 日
非煤矿山安全标准化管理台帐之十
安全管理人员检查日记
（ 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
安全管理人员姓名 日 期 检查内容 检查部位 工作 内容 及 作业 人数 检查 情况 隐患 及 处理 情况 “三违”及 处理 情况 非煤矿山安全标准化管理台帐之十一
职工健康监护登记表
（ 年度)
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
接触尘毒物质职工健康监护登记表
序号 姓名 年龄 前任 工种 现任 工种 从事本 工种开 始时间 接触尘毒 物质时间 体检健康情况 体检 健康情况 日期 注：必须附作业人员在医院(防疫站)体检的原始记录. 非煤矿山安全标准化管理台帐之十二
劳动防护用品发放记录
（ 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
劳动防护用品发放记录
单位（车间、班组） 序物品名 号 发放时间 这次 上次 数量 受用人签名 生产企业 购买地点 有无安全标志 填表人： 劳动防护用品购买作证、生产（制造）
许可证、产品合格证及检测合格证明等
复印件粘贴处
说明：劳动防护用品包括安全帽、安全绳、山袜、手套、防护目镜、口罩等,各种防护用品都必须有生产（制造）许可证、产品合格证或检测合格的证明。
非煤矿山安全标准化管理台帐之十三
安全技措经费提取和使用记录
（ 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
安全技术经费提取记录
序号 投入数量 （万元） 提取时间 经办人 批准人 备注 填表人： 安全技措经费使用票据
复印件粘贴处
非煤矿山安全标准化管理台帐之十四
设备档案、运行、维修、保养记录
（ 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
机 械 设 备 登 记 表
序号 名 称 设备编号 制造单位 产品合格证号 使用许可证号 出厂日期 有效期至 注:各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。大型设备运行、维修、保养记录
设备名称 型号 主要技术参数 已服务年限（年） 填表人：
非煤矿山安全标准化管理台帐之十五
险肇(三违）事件记录 原因分析和经验教训
( 年度)
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
事件名称 当事人姓名 事件评估人员： 发生时间 事 件 评 估 参加分析人员： 原 因 分 析 总结人员: 经 验 教 训 “三违”罚款单
安罚 ［200 ] 号 部 门 姓 名 罚款金额(大写） ￥ 收款单位(公章) 收款人 200 年 月 日 存根联 “三违”罚款单
安罚 [200 ］ 号 部 门 姓 名 罚款金额（大写) ￥ 收款单位(公章） 收款人 200 年 月 日 发票联 非煤矿山安全标准化管理台帐之十六
企业伤亡事故登记表
( 年度）
单位
浙江省安全生产协会编印 浙江省安全生产监督管理局监制
时 间 事故地点 姓 名 性 别 年 龄 年 月 日 籍 贯 事故 等级 职务 工种 工 龄 伤亡 人数 工资 级别 安全教育 情 况 事故类别 伤害成度 姓 名 家庭 地址 籍 贯 性 别 年 龄 职务 工种 工 龄 工资 级别 安全教育 情 况 事故类别 伤害成度 姓 名 家庭 地址 籍 贯 性 别 年 龄 职务 工种 工 龄 工资 级别 安全教育 情 况 事故类别 伤害成度 姓 名 家庭 地址 籍 贯 性 别 年 龄 职务 工种 工 龄 工资 级别 安全教育 情 况 事故类别 伤害成度 姓 名 家庭 地址 籍 贯 性 别 年 龄 职务 工种 工 龄 工资 级别 安全教育 情 况 事故类别 伤害成度 姓 名 家庭 地址 籍 贯 性 别 年 龄 职务 工种 工 龄 工资 级别 安全教育 情 况 事故类别 伤害成度 家庭 地址 事 故 发 生 经 过 损 失 情 况 事 故 原 因 和 性 质 事 故 处 理 意 见 事 故 防 范 措 施 附医院病历等材料及有关部门下达的执法文书复印件。 填表人：
年 月 日
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