您好:
占用您的宝贵时间！为了更好的了解老年人的生活需求，特此做了一封调查问卷，来做团体分析，希望您能认真填写，谢谢您的积极参与。
1.请问您的年龄是( )
A.55—60 B.60—65 C.65—70 D.70及其以上 2.您现在的居住状况（ ） A.与子女同住 B.独居 C.与老伴一起住 D住养老院 3、家庭月收入：（ ）
A、500元以下 B、500—1500元 C、1500—3000元 D、3000以上 4、收入来源： （ ）
A、国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他
5.您觉得您的身体健康状况怎么样( ) A.非常健康 B.比较健康
C.一般健康 D.不大健康 E.很不健康 6.您目前所患慢性病：( )（可多选）
A、高血压 B、心脏病 C、中风 D、糖尿病 E、支气管哮喘 F、帕金森氏症 G、
风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障 L、胆结石 M、其它 7.您目前生活自理的能力( )
A.能自理 B.需要别人适当帮助 C.完全需要别人照顾 8.您生病时一般谁陪您去看病( )
A.老伴 B.子女 C.邻居或朋友 D.亲戚 E.(老）同事 F.保姆 G.社区干部 H.自己去
9.您是否需要家庭护理服务？( )
A、需要 B、不需要 C、生活不能自理时再考虑 D、不定时，有需求时提供 10.您最需要的护理服务是？（多选题）( )
A、家庭卫生清洁 B、个人卫生护理 C、饮食营养指导 D、保健指导 E、专业技术护理 F、疾病、慢性病预防护理 G、心理咨询 H、其他 11.平常一日三餐如何解决？（ ）
A、自己动手 B、子女每日送餐 C、每日去子女家中就 E、其它
12.您是否需要有一个组织每日定时安排送餐吗?（ ）
A、需要 B、不需要 C、生活不能自理时再考虑 D、不定时，有需求时提供 13.每日的就餐费(配置成本)在哪个范围能够接受？( ) A、10-15元 B、15-20元 C、20-25元 14.您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（ ）
A、社区老年活动室 B、老年健身活动 C、文化娱乐活动 D、外出游玩活动 E、社区老年学校 F、老年公益活动 15.您对娱乐生活有怎样的期望（ ）
A.能健身 B.能增长见识与眼界
C.能为社会做贡献 D.能增进家庭感情 E.其它______ 16.您对于您目前的文化生活状况( )
A.非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.非常不满意 17.您认为应该增加哪些公共文化服务( )（可多选） A.建设社区电子图书室 B.提供文化教育服务
C.建立公益文化表演中心 D.增加公共文化娱乐器材设施 E. 增加文化公共娱
乐场所 F.其他
18.如果您有心事会向谁诉说?( ) ①老伴 ②子女 ③老邻居 ④老同事 ⑤朋友 ⑥亲戚 ⑦社区工作者 ⑧没有可以诉说的人 19.您希望接受哪些医疗服务？（ ）
A、社区医生定期上门巡诊 B、每年进社区为老年人体检 C、定期开展健康知识讲座 D、残疾人康复指导与训练 F、开展常见常见病、多发病和诊确明断的慢性病的诊疗 20．您是否需要每天有人上门探望吗？（ ）
A、需要 B、不需要 C、生活不能自理时再考虑 D、不定时，有需求时提供 21、作为一个社会组织，每次上门探望需要收取一定的服务费用，能接受吗？
A、能接受 ①代购物_____元/次；②配送餐_____元/次；③搞卫生_____元/次；④洗衣
_____元/次；⑤陪就医_____元/次；⑥修理修配_____元/次；⑦洗浴理发_____元/次；⑧康复护理_____元/次；⑨精神慰籍_____元/次；⑩文化教育_____元/次；⑪法律维护_____元/次；
其它__________、__________、__________、__________、
本人（或家属）签字：_________ 评估员_________、_________ 社区：______________ 评估机构：淳溪镇居家养老服务中心 日期：______________
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