陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表

陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表

单位名称（盖章）： 姓名 安置居住地 联系人 联系电话 性别 年龄 地址： 联系人： 联系电话： 社区卫生服务中心名称 （公章） 年 月 日 医保号 退休时间 邮政编码 社区卫生服务中心 一级医院（含挂社区卫生服务中心的一级医院） 医院名称 地址： 联系人： （公章） 联系电话： 年 月 日 医院名称 地址： 联系人： （公章） 联系电话： 年 月 日 医院名称 地址： 联系人： （公章） 年 月 日 联系电话： 二级医院 三级医院 当地医疗地址： 保险经办机构(确认 （公章） 联系人： 以上医院 年 月 日 联系电话： 是否定点) 填表说明：

1、 本表一式二份，一份留存原单位，一份报送我中心。（限30天内报送，否则视为无

异地安置人员）。

2、已开展医疗保险的地区请当地医保经办机构协助本人本着就近自愿的原则选择当地

医保定点机构为约定医院，并加盖公章以确认。

3、未开展医疗保险的地区要求各约定医院（公立医院）加盖公章以确认。 4、本表一个年度可变更两次，如无变动，不再填写。

5、申报、变更时间为每年6月1日至6月30日；12月1日至12月31日。逾期不予办理。

咸阳市医疗保险基金管理中心