洞身衬砌模板工程检验批质量验收记录
工程名称 单位（子单位）工程名称 分项工程 施工执行标准名称及编号 施工合同编 号 施工单位 验收部位 编号： 轨道交通桥隧用表-155 《铁路隧道工程施工质量验收标准》 TB 10417-2003 施工单位检查评定记录 第7.2.1条 第7.2.2条 第7.2.3条 第7.2.4条 ±15 ±10 ＋10 0 5 ±10 10 ＋10 0 3 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 主1 模板台车、移动台架要求 控2 模板安装要求 项目 3 衬砌承重模板及支架拆除 1 非承重模板及支架拆除 2 一般项目模板安装允许偏差（mm 边墙脚 起拱线 拱顶 模板表面平整度 相邻段表面高低差 预留孔洞 中心线位置 尺寸 ）
3 允许偏差（mm ）预埋件中心线位置 施工单位检查 结果 质检工程师： 施工负责人： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论
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