第一节 概述
一、卫生筹资的定义 二、卫生筹资的功能 三、卫生筹资的目标与属性 第二节 卫生资金筹集
一、卫生筹资渠道 二、卫生筹资的国际经验
三、我国卫生资金的筹集 第三节 卫生筹资评价
一、卫生筹资能力评价 二、卫生筹资公平性评价 三、卫生筹资效率评价
四、卫生筹资目标实现程度评价 第四节 卫生支付概述 一、卫生支付的概念 二、卫生支付的基本过程 三、卫生支付的作用
第五节 卫生支付方式 一、卫生支付方式的概念 二、卫生支付方式的分类
三、卫生支付方式的核心要素
四、卫生支付方式与激励机制 五、国际卫生支付方式改革的趋势
【内容提要】
本章主要介绍卫生筹资的定义、功能和卫生筹资的目标,卫生资金的渠道和国际经验,卫生筹资的评价;介绍卫生支付的概念、基本过程,主要的卫生支付方式、支付方式的核心要素和国际卫生支付方式改革的趋势。
第一节 概述
一、卫生筹资的定义
卫生筹资(health financing)是卫生资金筹集的简称,是一定时期和一定社会环境下卫生领域的资金筹集、合理分配和有效使用。卫生筹资有广义和狭义之分,狭义的卫生筹资是指卫生资金的筹集,主要包括卫生资金的筹集渠道、数量和结构;广义的卫生筹资不仅是为卫生筹集资金,还涉及到向哪些人筹资、何种方式筹资以及如何分配使用筹集到的资金等问题,即包括资金的来源、去向和使用效率、公平性等,也就是说卫生筹资要涉及如何筹集足够的卫生资金,如何克服穷人利用卫生服务的财务障碍和如何公平高效地提供多种卫生服务。
卫生系统的核心功能是提供卫生服务,在提供卫生服务的过程中需要消耗必要的资源,
因此卫生系统需要通过筹措资源来弥补所消耗的资源,才能持续地为社会提供卫生服务。随着人口老龄化加剧、慢性病不断增加和高新技术应用到卫生领域日益频繁,所消耗的卫生资源将快速增加。卫生系统所消耗的资源,如果用货币形式来表示,则为卫生资金,因此必须筹集足够的卫生资金以维持卫生系统的正常运转。卫生服务需要花钱,所以必须有人付费,使用者付费是弥补消耗资源的常见措施,但对于合理的卫生系统而言,不应该有人因支付所需要的费用而面临经济崩溃的风险,因此应建立起相应的健康损害后的经济风险共担机制,从而保证每个人得到所需的可支付的服务。这都是卫生筹资的基本属性。
卫生筹资是一个国家卫生系统的重要组成部分,一个稳定、可持续的卫生筹资机制是实现重要卫生系统职能的核心部分,关系到卫生资源的生产、分配和卫生服务的利用。卫生筹资除了能向卫生服务提供资金保障外,还可以通过经济激励和财务约束等手段来影响卫生服务供方的利益机制和行为,从而激励卫生服务机构为公众提供具有成本效益、适宜的卫生服务。合理的卫生保健筹资安排有助于政府调动充足的卫生财力资源,合理地配置和公平、有效地使用这些资源。公平、利贫的卫生筹资政策有助于实现卫生服务的全民覆盖,并且有利于加强社会安全网,促进社会和经济的全面发展。
二、卫生筹资的功能
世界卫生组织(WHO)在2000 年世界卫生报告中提出卫生筹资有三个功能,即筹集资金、共担风险和购买服务,每个功能都涉及到公平和效率。
1.资金筹集
资金的筹集(revenue collection)是卫生筹资的最基本的功能。在卫生资金的筹集功能中,要考虑到谁来支付、支付多少、怎样支付及哪个机构来筹集资金等问题。多数的研究表明个人现金支付是导致灾难性卫生支出和因病致贫的重要因素,采用以一般税收和/或社会保险税(费)等预付制的卫生筹资系统被认为是比较具有效率和公平的卫生筹资系统。从国际经验来看,主张采用较高的统筹层次来筹集资金,而不主张采用各自为政、多个分散的机构筹集资金,因为后者容易产生不同人群间待遇的不公平性,且重复投资功能相似的管理机构增加了管理成本,统筹基金分散削弱了资金持有者与卫生服务供方谈判的能力,降低了控制卫生服务价格的力度。
2.风险共担 风险共担(risk sharing)是保证公平和减少家庭经济负担的关键,共担的目的是把家庭和个人难以承受的、不确定的、大额的费用转化为负担得起的、确定的、小额的费用。一般来说,筹集的资金越多,风险的共担能力就越强。风险的共担包括健康者与非健康者的互助、富有者与贫困者的互助。前者反映了保险的基本原理,后者则体现了社会的共济意识。风险共担功能与资金统筹的范围和统筹基金的数量密切相关。
3.购买服务
购买服务(purchasing)包含了基本卫生服务包的设计、服务提供、资源配置和对卫生服务提供者的支付方式等。在购买服务功能中,首先要考虑的是哪些卫生服务可以利用筹集到的公共资金购买,是购买门诊服务还是住院服务亦或是兼有,除了基本服务外是否还包括特需服务。公共资金如果用于购买高费用的服务如住院服务,则能较好地减少个人经济风险,降低灾难性卫生支出对个人和家庭的影响,但是从服务利用的公平角度和卫生发展的基本规律考虑,公共资金还应该支付部分门诊服务,特别是慢性病的门诊服务和药物费用。由于不同国家社会文化背景和经济发展水平不同,住院服务和门诊服务之间的平衡点是不一样的。此外,购买服务还要考虑如何购买这些服务,是通过政府预算让公立医疗卫生机构直接提供还是政府通过合同形式向辖区内所有的不同所有制属性的卫生机构购买服务。
三、卫生筹资的目标与属性
(一)卫生筹资的目标
卫生筹资不仅决定了卫生服务利用的可得性,筹资机制还将决定因疾病带来的灾难性卫生支出的风险保障程度,并进一步影响人群健康的公平性。因此,卫生筹资的目标即为卫生系统筹集到足够的资金,以确保所有人都能利用卫生服务,同时不会因为他们为这些服务交费而遭受经济困难。在衡量卫生筹资目标实现的水平时,通常用人群健康状况的改善、筹资的风险保障以及人群满意度来衡量,这也就是通常所说的卫生筹资的最终目标。
不同时期的卫生筹资系统有着不同的目标。1978年WHO和联合国儿童基金会在《阿拉木图宣言》中提出初级卫生保健策略,要求各国向居民提供最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。2005年在第58次世界卫生会议上,WHO的各个成员国承诺建立本国的卫生筹资体系,从而保证其国民能够获取卫生服务,同时不会因为支付这些卫生服务的费用而遭受经济困难。
(二)卫生筹资的属性
由于卫生服务领域的特殊性,卫生筹资也有其自身的特殊性质,也成为卫生筹资的中间目标,主要包括公平性、风险共担、效率和卫生筹资的可持续性。
1.公平性
公平性是国家在制定政策时要尽量保证的要素,特别是卫生领域。在卫生保健领域谈及公平性问题时,通常包括健康的公平性、卫生服务供给的公平和卫生筹资的公平。卫生筹资的公平性主要反映在进行卫生筹资时,是否考虑了不同收入人群的支付能力。卫生筹资的公平性主要用垂直公平、水平公平和代际公平三种方法来检验。垂直公平强调不同支付能力的人要区别对待,即不同支付能力的人支付不同的卫生费用,富人多支付,穷人少支付;水平公平是相同收入水平的人筹资水平相同,强调分担或风险的等分;代际公平不仅研究成本,而且还研究不同年龄组的收益。
2.风险共担
由于疾病风险危害的是人,这种危害带来的不仅仅是经济上的损失,更重要的是生命和健康的损失。此外,卫生服务的提供也具有外部经济效应,提供卫生服务对他人造成了影响,出资者可以获益,不出资者也可以获益,因此,卫生筹资要风险共担。
3.效率
相对需求来讲,卫生资源永远是稀缺的,特别是在卫生投入持续增加的情况下,效率问题更加需要得到关注。效率就是利用有限的卫生资源投入达到最大的卫生产出。主要涉及的问题包括筹资效率、卫生服务供给效率和公共财政效率。提高效率是为了更好的利用资源为健康服务,而不是为了减少卫生投入;要减少不必要的药品支出,更恰当的用药,加强质量控制;着力提高医院的效率,因为医院是最大的卫生费用支出部门;选择具有成本效果的干预;探索有效的激励机制;避免分散筹资。
4.卫生筹资的可持续性
卫生筹资是一个长期的过程。一个可持续的卫生筹资系统,要能够维持长期稳定卫生资金筹集能力,一般包括筹资的可持续性、政治的可持续性,组织和管理的可持续性。
第二节 卫生资金筹集
一、卫生筹资渠道
筹资渠道(financing channel)是客观存在的卫生资金的来源方向与通道,解决的是卫生资金的来源问题。从世界各国卫生筹资实践来看,主要有政府卫生支出、社会健康保险、
商业保险、现金支付和社区健康保等。一个比较健全的卫生筹资系统,其资金来源主要是一般税收或社会保障税,或两者兼有。
(一)政府卫生支出
政府卫生支出(general government revenues),也称为政府卫生预算,包括国家税收和非税性收入,是国家财政支出的一部分,是通过政府预算卫生支出直接投向卫生事业(主要采用供方补助形式),向居民提供规定的卫生服务项目。政府卫生支出是卫生筹资的主要渠道,特别是低收入国家,在社会医疗保险和商业医疗保险覆盖不足的地区,将更加依赖政府卫生支出这个渠道筹集资金。政府卫生支出也体现政府对卫生事业的重视程度。这种筹资渠道与卫生服务的利用量不发生直接的关系,筹集范围广,治理模式简单,影响范围大,受益面广,理论上更容易保证公平。
1.一般税收
税收(tax)是政府作为筹资主体,通过税收渠道筹集资金并分配和使用于卫生领域的整个过程。一个国家决定征收何种税款取决于其经济发展和人们对政府的信任程度。税收筹资需要考虑人群支付税款的意愿和政府征收税款的能力。在经济运行良好,行政能力很强的国家,以税收方式筹资为卫生部门提供了极大的资金支持。
一般税收是政府财政收入的主要来源,包括直接的个体和商业所得税,以及其他直接或间接的税收途径,如进口税、执业税、财产税、销售和贸易税、注册登记税等。国际货币基金组织的一项调查表明,在低收入国家,低收入国家全国平均收入的18%被用于税收,而高收入国家则为48%。
2.专项税
专项税(earmarked tax)是指定用于具体项目或用途的税种。不少国家通过设立奢侈品消费附加税、烟酒附加税,以其筹措更多的卫生资金,如法国对乘坐飞机头等舱和商务舱的人员加收10欧元的奢侈品消费税,作为支持发展中国家卫生发展的费用。2001年成立的泰国健康促进基金是通过对烟草和酒精征收2%的附加费获得资助的。WHO和世界银行的研究都表明,提高烟草税收,不仅可以为卫生系统筹资更多的资金,还可以达到控烟的目的进而获得预防疾病的作用。世界银行认为,增加10%的烟草制品税收,对高收入的国家可减少因烟草制品所致损害的4%,而对低收入或中等收入的国家则可降低烟草带来危害的8%。罗马尼亚正提议对富含油脂、盐、添加剂和糖的食品征收20%的税,除了增加卫生筹资外,还可以以减少对有害产品的消费,促进健康。该筹资渠道的优点是可以通过建立新税种为某些重要卫生项目筹资。
3.财政赤字
财政赤字(budget deficit)是指一国政府在每一财政年度支出大于收入的经济现象。为了弥补财政赤字,一般会采取增税、增发货币、发行公债等方式。一国如果执行的是赤字财政,必然使得财政年度的相对收入增加,从而获得更多的卫生筹资可能。
4.通货膨胀
通货膨胀(inflation)是一种隐蔽的税收途径。在经济出现通货膨胀的时候,由于受通货膨胀的影响,人们的名义货币收入增加,导致纳税人应纳税所得自动地划入较高所得级距,形成了档次爬升,因而按较高适用税率纳税。通货膨胀通过使一部分人成为名义上的高收入者,而将收入的更多比例以税收的方式转移到政府。二战后,欧美国家的通货膨胀从居民手中把大量再分配的财富带到公共经济部门,在这个意义上,通货膨胀可以作为卫生筹资方式加以利用。
5.政府彩票
发行政府彩票(government lottery)集资是现代彩票的共同目的。由于彩票业具有高额利润,1726年荷兰政府、1754年丹麦政府、1763年西班牙政府、1785年葡萄牙政府、1781
年奥地利政府等都先后把发行彩票作为政府一种新收入的来源。由于居民购买彩票的资金需要提取公益金和彩票发行费用,购买者获取的期望受益低于支出,实际上是征收了隐性税收,有学者称为“微笑纳税”。各国、各地区的集资目的多种多样,社会福利、公共卫生、教育、体育、文化是主要目标,如拉丁美洲彩票的收益绝大部分都用于发展医疗卫生、儿童福利、公共项目和慈善事业。2011年英国专门发行健康彩票(health lottery)为卫生事业筹集基金,以解决其国内医疗健康福利不平等现象。
6.政府规费
政府规费(fees)是政府获得收入的另一重要形式,一般按照受益原则,由国家机关或事业单位向有关当事人提供某种特定劳务或服务,按规定收取的一种费用。政府规费按照性质可以分为行政规费和事业规费,包括行政管理类收费,如医师资格证书工本费、执业医师注册费;鉴定类收费,如医疗事故技术鉴定费;考试类收费,如执业医师资格考试费;培训类收费,如放射工作人员卫生知识培训费;其他类收费,如卫生发展基金等。2012年我国卫生总费用中政府规费约为380亿元。
(二)社会健康保险
社会健康保险(social health insurance)是国家通过立法,由劳动者、用人单位或社区(集体)、国家三方面共同筹集资金,在劳动者及其直系亲属遇到疾病等风险时给予物质补助,以保障其基本生活的一种制度。一般具有强制性,符合条件的个人都必须参加。同时,其缴费金额和受益都是通过法定的社会契约进行规定。医疗保险筹资与潜在的卫生服务利用相关,只有筹资者才能成为受益者,但是与个人卫生服务利用量不发生直接关系。社会医疗保险筹资模式比政府卫生筹资模式更为简单且容易组织,它有利于国民的经济风险分担和不同人群之间的交叉补贴。但是,建立统一的社会医疗保险制度,其基础条件是高度城市化和高就业率,居民具有及时缴纳保险费的能力。但是社会健康保险筹资的累进性比税收筹资差,一旦政府监管不力,就会出现竞争不足,存在大量资源浪费、效率低下、费用难以控制的问题,所以需要加强政府的监管能力。例如,德国目前收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度,入不敷出的矛盾日趋尖锐。同时一般社会医疗保险覆盖有一个特定的人群(一般为正式部门的雇员),会使部分人排除在外,导致公平性受损。
(三)商业健康保险
商业健康保险(private health insurance)是由非营利性或营利性保险公司经营,投保人可以自主选择最符合本人自身利益的一系列健康保险险种。商业健康保险一般不具有强制性,保险费根据个体疾病风险特征和选择风险的保险业规定。征收的保险费接近于可能发生的偿付费用加上管理费用和剩余利润。和社会健康保险筹资一样,商业健康保险筹资与潜在的卫生服务利用相关,只有筹资者才能成为受益者,但是与个人卫生服务利用量不发生直接关系。
同社会健康保险相比,商业健康保险具有良好的经济效益。支持商业健康保险的人认为,当人们选择一个商业保险计划时,他们感受到自己有了更多权力,并更愿意为健康支付费用。同社会健康保险相比,商业健康保险的缺点主要表现为:管理成本偏高。在同样的保障条件下,商业健康保险的保费成本比社会健康保险高。商业健康保险基于个人或群体的健康风险收取保费是累退的筹资形式。由于经济状况与身体状况呈反比,那么基于风险收取保险费意味着穷人要支付更高的费用;由于费用较高,商业保险业非常关注消费者的逆向选择,高风险人群常常被排除在商业保险以外,或者要缴纳更高的保费。
(四)使用者付费
使用者付费(out-of-pocket payment,OOP)是指居民个人在接受各类卫生服务过程中,以现金方式直接支付的门诊、住院、护理以及其他专业性医疗保健费用,以及在各种保障制
度下共付的费用,但是不包括红包等非正式费。多数情况下,使用者付费是在公共筹资不足、政府有效分配卫生资源能力缺乏、公立机构提供基本卫生服务的效率低下、卫生服务提供者收入水平较低、人群有意愿自付医疗费用以减少因交通和等待带来的成本损失以及诸如药品等关键医疗产品提供不足等问题存在的情况下发生的。使用者付费主要来自家庭的可支配收入,与个人卫生服务利用量直接相关,属于现付制。WHO不提倡使用这种筹资方式,据估计,全球每年有1亿人因为必须直接现金支付医疗服务费而陷于贫困。
当政府卫生筹资意愿或能力有限时,现金支付是一种较好的卫生筹资策略,且容易管理。现金支付会降低患者为服务付费的意愿,可以避免卫生服务过度利用。另外,现金支付能够提高资源的分配效率,增加消费者使用卫生资源时的责任心和卫生服务提供者的责任心。同时,通过服务收费鼓励人群寻求更为有效的卫生服务,如鼓励人群首先利用基层医疗机构的服务,再到医院获取服务,由此提高了卫生服务系统的效率。
现金支付的缺点主要表现为:(1)从平等性考虑,现金支付存在极大的垂直不公平问题。因为现金支付是极度累退的筹资模式,尤其是将低收入和低健康状态的关系考虑进来时,这种情况更为突出;(2)现金支付可引起严重的道德问题。因为服务提供者为追求经济利益而可能提供不适当的服务利用;(3)现金支付由于支付能力的问题抑制了对非必需卫生服务的消费。
(五)其他
1. 社区卫生筹资
社区卫生筹资(community financing)是一个社区中(在同一个农村地区、行政区、其他地理区域或相同社会经济或种族的群体)的各个家庭,为既定的一系列卫生服务相关费用筹集或协作筹集资金的一种卫生筹资机制。社区卫生筹资基于社区而建立,强调社区参与管理。参与此种筹资方案的成员可因地域的邻近或因同样的职业、信仰、种族,或任何其他附属依赖关系而联系在一起。同时,成员也参与方案的管理,如进行规则的设计和资源的筹集、汇集和分配。
社区筹资的主要优势在于对社区的信任和提供适宜水平的风险分担。社区筹资的受益者往往是被其他形式的健康保险排除在外的群体,在非正式部门工作,或无力支付商业健康保险的人群。社区筹资在提供财政保障方面也起到非常重要的作用,使低收入人群能获得卫生服务,通过减少卫生服务相关的现金支付,增加对卫生服务的利用,增加了卫生服务的可及性。
社区卫生筹资的缺点包括:社区卫生筹资的可持续性较差。因为规模过小,易于遭受经济风险;对服务提供的影响有限。
2.社会捐赠
社会捐赠(donation)也是国家鼓励社会参与卫生筹资的重要形式之一。社会捐赠包括国内捐赠和国际捐赠。对低收入国家而言,尽管依靠国内财政支持卫生系统筹资至关重要,但是在没有帮助的情况下实现卫生服务的全民覆盖有点不切实际。WHO强调富裕国家需要履行其援助承诺,据估计如果所有国家立即履行海外发展援助承诺,到2015年将挽救300多万人的生命。
二、卫生筹资的国际经验
每个国家都必须根据国情制定卫生筹资战略,其重点并非社会医疗保险而是社会医疗保障,不仅要确保全面覆盖(universal coverage)还要确保全面可及(universal access)。仅仅提高社会医疗保险覆盖率并不能形成充分的风险防范,即使是以社会医疗保险为主的国家,一般税收筹资也是必不可少的,需要建立社会医疗保险、一般税收筹资、商业医疗保险、
个人自费的复合筹资模式,实现健康风险防范的卫生筹资战略目标。
(一)根据国情制定筹资策略
任何一种有效的卫生筹资策略都要依据各国不同的国情——包括基本卫生服务的可及性、经济风险保护的能力、财政能力和约束性条件等确定自己的筹资策略。例如中国,既往只有城镇职工享有医疗保障,中国的筹资策略则是通过迅速扩大医疗保障的覆盖面来扩大卫生筹资渠道并解决筹资的公平性问题;而对于医疗保障覆盖率比较高的国家,则应当确保被排除在现有医疗保障体系的人能获得医疗保障并且减少现金卫生支出。
(二)支付卫生服务的方式不应阻碍卫生服务的可及性
全球很多国家都将患者直接支付作为国内卫生系统的收入来源,并对其过分依赖,因为服务付费问题让数百万人无法在需要时获得卫生服务。对那些寻求治疗的人来说,这种方式会使其经济困难,甚至陷入贫困。很多国家通过确保国内卫生筹资的大部分资金来自预付款,然后将预付款集中到一起以使国民分担经济风险的方法,来为国民提供更好的卫生保障。预付费和融资既可以消除使用卫生服务的经济障碍,又可以降低发生灾难性卫生支出的概率。
(三)增加预付费措施筹集卫生资金
WHO提出,持续依靠患者直接支付,包括向使用者收费的方式是目前为止实现全民覆盖的最大障碍。大量的研究表明,通过预付费措施筹集卫生资金是增加人群覆盖率最有效、最公平的基础。当预付费用来自大多数人群,通过不断统筹不同来源的资金覆盖每个人的卫生费用时,这种机制的运行效果最好。实际上,这种机制意味着社会共济性较好。
(四)强制性筹资
如果实行自愿投保原则,低风险人群(通常是年轻人和身体健康的人)不会投保,而且也很难保证自由职业的人会投保。自愿参保可能有助于人们体会预付费制度的好处,有经济风险保护机制当然总比没有好,但是从长期看,筹资很难持续。
(五)提高筹资层次
社区筹资固然有其优点,既可以推广预付的好处,也是激发凝聚力的有效方法,但是由于社区筹资的筹资层次较低,生命力非常弱,一次医疗费用高的疾病或治疗就会用完预付款。低层次的筹资和多个系统的筹资,必然带来筹集的卫生资金分别服务于不同人群,且筹资系统属于重复工作,将会加大管理和信息系统的成本,还会加大实现公平和经济风险保护的难度。例如卫生部门和社会保障部门各自管理不同人群的卫生服务,就将放大重复工作和低效率引起的后果。
(六)更加注重公平与效率
即使在一些高收入国家也存在避税问题和税收及保险费征收效率低下问题,改善征收效率可以增加资金的筹集从而为卫生资金的增加提供可能。
尽管疾病预防和健康促进干预项目具有较好的成本效益,但是一般情况下,政府管理人员的压力来源于要保证治疗性卫生服务的可及性,很多卫生筹资系统的重点也是为治疗付费,而不是为基于人群的疾病预防和健康促进服务提供资金补偿。因此在卫生资金分配上,将要更加注重疾病预防和健康促进干预项目的分配。
在筹资过程中,越来越重视对低收入人群的保护,如强调全民覆盖、为没有能力缴费的人承担卫生费用等。在制度设计中将向卫生系统缴费(税收和/或保险费)转变为强制性义务,可以确保居民不仅只在担心患病时才缴费,而且在身体健康的时候也一直缴费。
三、我国卫生资金的筹集
(一)我国卫生资金的筹资渠道及其形式
我国的卫生资金的筹集渠道主要包括政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出三个来源渠道。
1.政府卫生支出
主要包括各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理事务、人口和计划生育事务等各项事业的经费,其中医疗保障补助包括政府用于各类医疗保障项目的支出,如行政事业单位职工医疗保障补助、公务员医疗补助、医疗救助、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等。
2.社会卫生支出
是指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入,包括社会医疗保障支出、商业医疗保险费、社会办医支出、社会捐赠援助和行政事业性收费收入等。
3.个人现金支出
是指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付,包括享受多种医疗保险制度的居民就医时自付的费用。
据核算,2012年我国共筹集卫生资金28119.00亿元,占GDP的5.41%,其中政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金支出分别占29.99%、35.67%、34.34%。
(二)我国卫生资金筹集的基本情况
1.筹资规模不断扩大 近年来,我国卫生筹资的总体规模不断扩大,筹资的增长速度高于当年GDP的增长速度,2009年新医改启动以来,2009-2011年间卫生消费弹性系数是1.41,即GDP增长1%,卫生总费用增长1.41%。
2.卫生筹资结构不断优化
政府卫生投入的力度不断加大,政府卫生支出占财政支出的比例自2007年以后迅速增加,同时在卫生筹资结构中所占的比例也不断增加,个人现金支出的比重明显下降。在政府的卫生投入中,投入的结构和方向也发生了变化,基本医疗保险和基层医疗机构的投入比重有所增加,政府在新农合和城镇居民医疗保险筹资中发挥了主导作用,我国逐渐建立起了一般税收筹资与社会医疗保险筹资大致均衡的混合型卫生筹资结构。
(三)我国卫生资金筹集存在的主要问题
1.筹资总量较低
我国的卫生筹资总量虽然在快速增加,但是与世界各国比较,仍然比较低,特别是人均卫生筹资额。2010年我国人均筹资额为220美元,在WHO的194个成员国中排名110位,低于部分中、低收入国家,卫生总费用占GDP的比重也远远低于许多国家(2010年排名第140位),表明我国在卫生筹资上还有巨大的空间。政府的投入较少,且还没有建立起卫生的财政保障机制,如卫生投入标准缺乏,各级政府的事权和财权不对等、公共卫生投入不足等。
2.筹资渠道少
我国现有的卫生筹资渠道少,特别是社会卫生筹资方面,如社会资本进入卫生领域还有很多的制度障碍。当筹资渠道少、公共筹资不足时,必然使得医疗卫生行为过度依赖于个人现金卫生支出,会导致个人负担的增加。WHO认为,只有当居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重降至15%-20%,经济困难和贫穷发生的机会才能降低到可以忽略的水平。因而可以说,我国现有卫生筹资结构依旧有很大的导致经济困难和贫困发生的机会,即因病致贫风险依旧较高。同时在我国慢性病日益严重的背景下,慢性病的卫生筹资仍然以个人筹资为主,个人负担较重,2011年慢性病的个人现金支出占47.29%。
3.筹资的公平性较差
WHO在2010 年的世界卫生报告中指出:提高卫生筹资公平性和改善效率具有同等重要的地位。当前我国虽然已经已基本建立了全民医疗保险体系,总体上促进了卫生筹资公平性,但公平性依然有待提高。其一,筹资的累退性。无论是按工资一定比例缴费的城镇职工基本医疗保险,还是定额缴费的城镇居民基本医疗保险和新农合,都表现出缴费负担的累退性,即收入越高的参保人,缴费负担(占可支配收入的比重)低于收入低的参保者;其二,受益的不公平性。在现行制度下,往往是经济负担能力越强的参保人对医疗卫生服务的利用越充分,受益越多;而低收入者在面对总费用的高增长和实际报销比例有限的情况下,则可能由于无法承担起自付费用而形成对卫生服务利用的强制性受限;其三,筹资的地区差异大。北京、上海的筹资水平远远高于云南、江西,且发达地区的卫生筹资以公共筹资为主,而欠发达地区则以个人现金支出为主。
4.卫生筹资效率不高
我国医疗卫生的社会筹资功能仍不健全,统筹层次偏低,筹资机制运行不畅,医疗卫生制度的“碎片化”现象突出。以医疗保险为例,社会医疗保险由多个不同部门管理,以县级统筹为主,浪费和低效率同时存在。另外从政府的卫生投入角度看,卫生资源的投入注重医疗特别是过分集中在高层次医疗机构,而公共卫生筹资则较少。即使是在医疗机构的投入中,也是注重药品的卫生投入,OECD国家药品费用占卫生总费用的比例平均为15%,而我国则超过40%。提高卫生筹资效率,有待于进一步完善筹资机制。
第三节 卫生筹资评价
卫生筹资评价是指对卫生筹资方式是否合适、能否为卫生系统筹集足够的资金、资金的分配是否公平合理、资金利用率是否高等进行评价。一种筹资方式的总体效果不仅要从筹资及其支付方式本身来看,同时也要从卫生保健和供需双方的各种因素相互作用来评价,因此,对卫生筹资的评价分为内部效果评价和外部效果评价。内部效果评价是针对卫生筹资系统内部运行特征而言,如筹资量多少为宜, 分配比例是否公平, 资金使用效率是否高, 是否有效控制了费用上涨等, 它是针对筹资本身的一种评价;外部效果评价是指卫生筹资系统作为整个卫生系统的一个子系统对卫生保健质量影响的评价。
一、卫生筹资能力评价
卫生筹资是卫生服务体系建设的基础和关键,它实质上是一个融资的过程,卫生筹资是整个卫生服务过程的起点,在此基础上才能合理地配置和利用公共卫生资源。一个好的卫生筹资系统,要能为卫生系统筹集更多的资金。WHO认为,如果政府和人民都来努力,各国在国内筹集到更多的卫生经费还有很大的余地。
卫生筹资能力,一般通过卫生筹资总额(或卫生总费用)、人均卫生总费用、卫生总费用占GDP的比重、政府卫生支出占财政支出的比重等指标来衡量。其中卫生总费用占GDP的比重是公认的衡量各国、各地区卫生筹资能力的评价指标。
提高卫生筹资能力,可以通过提高国家征税效率来实现。即使在一些高收入国家,避税和低效的税收及保险费征收也是一个严重的问题。提高税收的征收效率可以增加经费的筹集,从而用于提供卫生服务或者为群众购买服务。
调整政府预算的优先顺序,也可以增加卫生筹资能力。在分配政府预算时,一些政府通常将卫生预算安排在相对较靠后的位置。例如,很少非洲国家达到了2001 年《阿布贾宣言》中非洲各国首脑认可的目标,即将政府预算的15% 用于卫生;该地区签署这一宣言的国家中的19个国家现在政府卫生投入甚至低于2001年。不过,坦桑尼亚卫生投入占财政总预算的18.4%,利比亚为16.6%。49 个低收入国家政府卫生投入的比例如果可以增加到15%,这
些国家每年将从国内多筹集到150 亿美元的卫生费用。
改革筹资途径,也是提升卫生筹资能力的重要方式,如在一些国家,征收外汇交易税可以筹集到大量经费。例如,印度有一个非常大的外汇交易市场,每天的交易额达到340 亿美元。如果印度认为这一途径合适,对现有货币交易量征收0.005% 的税收每年将可以收到大约3.7 亿美元的费用。还有对那些有害健康的产品征收税款可以降低该产品的消费,同时筹集更多的资金,因此对改善该人群的健康具有双重收益。在22个低收入国家,对烟草多征收50% 的消费税将可以多筹集14.2亿美元的资金。如果这些经费都用于卫生,可使有些国家政府卫生投入增加25% 以上,最高可以增加50%。
二、卫生筹资公平性评价
卫生筹资公平性关注的是家庭对卫生资金筹集的贡献,其理论基础是所有的卫生支出,无论由谁支付,最终都将分摊到全社会的各个家庭,即卫生筹资的公平性关注的是家庭卫生筹资公平性(fairness of financing contribution,FFC)。WHO认为公平的卫生筹资体现为能保证个体得到其所需的有效医疗服务。也有学者认为应从全社会角度,将卫生筹资作为收入再分配的组成部分予以考虑,而非单纯卫生系统内筹资。实际上卫生筹资的公平包括资源本身的公平和卫生服务利用的公平两个方面,卫生筹资的公平以人们的支付能力为基础,收入水平、支付能力相等,对卫生保健的支付水平也相等,收入水平、支付能力不等,则对卫生保健的支付水平也不等,支付能力强者,支付水平高。卫生服务利用的公平则是以人们的卫生保健需要为基础,同等需要的人获得同等数量和质量的卫生服务,不同需要的人获得的卫生服务也不同,需要水平高者,获得的卫生服务也多。
卫生支付能力与卫生筹资负担的关系可以用筹资累进性(progressivity)来衡量。卫生筹资累进性是指在一定的人群中,随着可支付能力的增加,卫生支出占可支付能力的比重增加或减少的程度。如果随着收入增加,卫生支出占可支付能力的比重也相应增加,则认为卫生筹资是累进的;反之,则认为卫生筹资是累退的。如果随着收入的增加,卫生支出占可支付能力的比重基本保持不变,可认为是等比例卫生筹资。反映筹资累进性的指标是Kakwani 指数,为集中指数与基尼系数之差,取值范围为-2至1。Kakwani 指数若为负值,表示低收入人群支付的卫生费用占收入比重更大,即累退型卫生筹资;若为正值,表示高收入人群支付的卫生费用占收入比重更大,即累进型卫生筹资;若为零,则为等比例筹资。
一般认为,先进的卫生筹资机制应该是累进制。卫生筹资公平性是卫生系统的主要目标之一,卫生筹资机制的公平程度将对人群的健康水平和健康公平产生很大影响。卫生筹资机制不同,使不同人群的经济负担各不相同,从而对社会财富的再分配产生一定影响。卫生筹资公平性对卫生资源的合理配置、人群健康的公平性、卫生费用控制以及卫生服务的可及性等有直接影响。
三、卫生筹资效率评价
效率就是利用有限的卫生资源投入达到最大的卫生产出。效率有三种:即分配效率(也称资源配置效率)、技术效率(也称生产效率)和管理效率。一些卫生费用水平相近的国家,其健康产出却迥然不同,表明各国的卫生筹资效率差异较大。
卫生资源配置和使用效率可以从两方面进行评价:一是从系统水平上考察资源在不同服务内容和机构间的配置;二是从机构水平上评价资源的配置效率和技术效率。虽然所有医疗卫生服务都能从某种程度上解决人们的健康问题, 但是在卫生资源稀缺的情况下,卫生资源特别是公共财政资源应当优先保证成本低、健康产出大的服务。初级卫生保健机构主要提供基本医疗和预防保健服务,可及性较高居民享受医疗服务的成本比较低。因此,从配置效率上讲,初级卫生保健机构应当是卫生公共财政支持的重点。但当前政府卫生总支出的一半或三分之二用于医院的医疗活动,世界各地每年因与医院有关的效率低下损失近3000亿美元。
如果能够提高效率,医院不用增加支出就可以将现有的业绩提高15%以上。
四、卫生筹资目标实现程度评价
如前文所述,卫生筹资的终极目标是人群健康的改善、筹资的风险保障以及人群满意度,因此,卫生筹资目标的实现程度评价一般从人群的健康期望寿命、家庭灾难性卫生支出和卫生筹资的满意度来衡量。本章节仅介绍筹资风险保障的评价,健康期望寿命和满意度的测量与评价方法可以参考其余章节。
患病给人(通常还包括看护人员)带来的经济风险除了医疗费用外还包括失去收入,因此卫生筹资的风险保障能力显得尤为重要。灾难性卫生支出发生率、超出灾难性卫生支出的平均费用、个人现金支出致贫发生率、个人现金支出致贫影响是可以用于反映经济风险保护的直接指标。
1.家庭灾难性卫生支出
如果个人在接受卫生服务时,需要现金卫生支出,势必会造成家庭支出结构的变化。当个人现金支付超过一定程度,影响了家庭的其他必要支出甚至影响了正常生活时,则成为家庭灾难性卫生支出(catastrophic health expenditure)。WHO认为个人现金卫生支出大于或等于扣除基本生活费之后家庭剩余收入的40%,则称为家庭灾难性卫生支出。世界银行则推荐个人现金卫生支出占家庭支付能力的10%或15%、占非食品支出的25%或40%作为是否发生灾难性卫生支出的阈值范围,不同国家和地区需根据卫生改革目标来确定当地的阈值。
2.个人现金支出致贫影响
个人现金卫生支出致贫影响是指家庭由于发生个人现金卫生支出而陷入贫困或者贫困程度加深。可以通过比较个人现金卫生支出发生前后的贫困发生率和贫困差距来衡量,也可以绘制曲线直观地反映。对于生活在贫困线附近的人来说,很少的个人现金支付就可以使他们陷入贫困。
第四节 卫生支付概述
一、卫生支付与卫生支付制度的概念
卫生支付(health payment)是和卫生筹资相对的,卫生筹资主要涉及卫生资金的来源问题,而卫生支付则是讨论卫生资金的使用问题。卫生支付是卫生市场在交易过程中资金从一方转移至另一方的过程。卫生支付包括患者自付和第三方支付两种。前者是患者在接受医卫生服务时直接向提供医疗卫生服务的机构付费,而后者则是患者在接受医疗卫生服务时由第三方(如医疗保险机构)向提供医疗卫生服务的机构付费。
卫生支付制度(health payment system)是指为了规范卫生服务购买方与卫生服务提供方实现相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。按支付对象的不同,卫生支付制度可分为供方支付制度和需方支付制度。供方支付制度是指卫生服务支付方对卫生服务提供方在提供服务过程中消耗的资源进行补偿时所共同遵守的一系列行为准则;需方支付制度是指卫生服务支付方对卫生服务需方在接受卫生服务过程中所支付的费用给予经济补偿时所共同遵守的一系列行为准则。
二、卫生支付的基本过程
卫生支付的过程是指政府、其他社会组织、机构或个人根据一定单位的支付水平补偿各类医疗卫生服务机构在提供卫生服务过程中所消耗的人力、物力和财力的基本过程。
卫生支付的基本过程其实就是卫生服务的购买过程,一般有三种主要途径来实现这一过程。第一种是政府利用一般性政府收入以及医疗保险费用直接向自己所属的卫生服务提供者
下拨预算资金(买卖双方一体);第二种是制度上独立的购买机构(如医疗保险基金或政府机关)代表一个人群(买卖双方独立)购买卫生服务;第三种是个人直接向卫生服务提供者购买服务。
根据支付对象的不同,卫生支付的基本过程亦存在差异,主要体现在供方支付制度和需方支付制度二者对支付过程的影响。供方支付过程是指卫生服务支付方(政府、社会组织、个人、保险机构)对卫生服务供方(各类卫生服务机构)提供卫生服务过程中所消耗的资源进行补偿的过程,主要包括:①对机构建设与维护的支付如基本建设、修缮;②对机构运转公用经费的支付,如人员工资、交通等各类办公经费;③对业务专项经费的支付,如医疗保险费用、基本公共卫生服务费、重大专项公共卫生费用;④对其他方面的支付。需方支付过程是指卫生服务支付方(政府、社会组织、个人、保险机构)对卫生服务需方(患者或者对卫生服务有需求者),在寻求卫生服务过程中所支付的费用给予经济补偿的过程,这种补偿是为了分担需方因疾病或健康损害所产生的经济风险。
根据卫生服务支付方式的不同,可将卫生支付分为预付制(pre-pay system)和后付制(postpayment system),与二者相对应的支付过程亦有所不同。在预付制的支付过程中,卫生服务支付方根据事先确定的支付内容并按一定的支付标准对补偿额度进行核算后事先支付给卫生服务供方,由卫生服务的供方在约定的服务期限内进行自由合理支配,预付制的支付过程对于成本及经费拨付核算的要求较高。后付制的支付过程,则是在卫生服务供方提供医疗服务后,按照服务类型、数量、质量,依据核定的标准,对卫生服务提供方提供卫生服务过程中所消耗的各项成本给予事后补偿,在后付制的支付过程中交易成本及管理成本低,可以有效提高卫生服务支付方资金的利用效率,还可以有效降低财政成本及风险,但容易出现卫生服务提供者诱导服务需求,导致卫生资源过度利用。
三、卫生支付的作用
(一)对卫生服务供方的作用
对卫生服务供给方而言,卫生支付是其获得成本补偿的主要渠道,因此卫生支付的内容、方式,会在很大程度上决定卫生服务供方提供卫生服务的类型、数量和质量。现今所存在的各种卫生支付方式可以产生不同的激励效应,促使卫生服务供给方相应地改变其运营和管理的模式,例如通过改变设施配置、卫生服务人员构成、治疗模式、劳务政策、医疗服务质量和医院的管理自主权,从而改变其资本的配备和成本的构成,进而改变其绩效,最终实现相应的政策目标。
(二)对卫生服务需方的作用
合理有效的卫生支付对于卫生服务的需方同样至关重要。需方支付制度是卫生服务支付方针对卫生服务的需方,在接受卫生服务过程中所产生的费用给予的经济补偿。在需方支付中,通过设计不同的共同保险、共同支付和(或)起付线,能够为需方分担因疾病或健康损害而产生的经济风险,也可以影响需方的就医意向。这在减轻需方减轻负担的同时,也有利于分级诊疗的实现,实现资源的优化配置。
(三)对医疗保险制度的作用
支付制度在医疗保险制度中具有很重要的杠杆作用,它直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医疗保险在医疗服务供方、需方和医疗卫生费用支付方三者间的政策导向关系,为医疗保险制度的开展创造一个良好的环境。
在目前的医疗保障制度下,医疗保险机构可以通过第三方付费这一重要环节,影响、制约、引导和激励医疗服务提供方规范医疗行为、节约费用、提高质量。不同的费用支付方式不仅直接涉及医疗保险各方的经济利益关系,反映不同的保障程度,而且对医疗保险各方的行为也会产生不同的影响,导致不同的经济后果和资源流向,对医疗费用的控制起着关键作
用。
支付方式的激励机制中有一部分就是通过改变支付对象的行为,让其微调内部人员、病房、设备和其他资源,也使其服务量发生一定的变化。在一定的支付方式下,供方提供的服务组合和服务量与覆盖人数和该支付单元的定价标准直接相关。因此在设计服务包、测算服务量时,应该整体考虑,通盘设计。所有的支付方式都会对卫生服务的数量、质量和服务组合产生有利或不利的影响。支付系统在供方和系统层面影响资源使用,大概有3种方式:道德危害、逆向选择和诊疗行为变化。某种支付方式是否可行取决于改革目标以及当地的经济、社会和制度环境。
第五节 卫生支付方式
一、卫生支付方式的概念
支付方式(payment method)是指卫生服务支付方对规定服务的消耗进行补偿的途径和方法,包括对卫生服务提供方的补偿,也包括对覆盖人群的补偿,是支付制度中一个重要的组成部分。支付制度的核心作用是通过支付方式所产生的直接或间接激励效应,改变卫生服务供方和需方的行为,因此支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行。卫生支付方式是卫生改革与发展过程中需要研究的重要问题。支付方式直接影响着卫生服务的供给行为,对费用的控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率公平产生明显的导向或制约作用,在很大程度上决定了卫生改革的顺利与否、卫生服务质量以及服务机构的管理水平提高和信息体系的完善等。
二、卫生支付方式的分类
(一)卫生支付方式分类 根据支付对象的不同,卫生支付方式可以分为供方支付和需方支付两种,前者包括按项目付费、按病种付费、总额预付等,后者包括起付线、封顶线、支付比例等;根据卫生支付的时间节点的不同,可将支付方式归结为预付制和后付制,前者如总额预付,后者如按项目付费等。
(二)常见的卫生支付方式 1.按项目付费 按项目付费(fee for service,FFS)属后付费制的传统形式,其特点是卫生服务机构的收入与提供的服务项目数量直接相关。在已设定标准价格的前提下,卫生服务提供者往往以过度卫生服务和诱导需求来增加收入。优点:对供方提供较多的经济刺激,促使其提供更多的服务项目。缺点:费用控制力弱,易存在过度医疗和资源浪费的问题,管理成本高。
2.总额预付
总额预付(global budget)属于预付制,由政府或医疗保险机构与卫生服务供方协商,确定在一定时期内支付给卫生服务机构的费用总额,并预付给卫生服务机构包干使用,用于购买一定数量和质量的卫生服务。优点:将卫生服务消费和费用控制放权给供方,可以有效防止诱导需求的产生。管理成本较低。缺点:预付费额度核算难度较大;监管不力易导致供方懈怠。
3.按人头付费
按人头付费(capitation)是指支付方式以注册的个人为支付单元,固定支付一定时期内的所有服务费用,属于预付制。优点:鼓励供方降低成本,防止过度提供服务,促进供方更加关注预防保健和公共卫生服务,减少更加昂贵的治疗性服务。缺点:供方可能为了控制成
本而减少一些必要的服务;筛选相对健康的对象,拒绝重患者;一定时期内,限制了需方对供方的选择,供方缺乏竞争。
4.分项预算
分项预算(line-item budget)是在某一特定时间范围内,将固定资金分配给供方,以覆盖某些特定的明细项目(或投入成本)。优点:便于严格管理,确保资金的用途。缺点:限制供方项目资金的转移,很难对达到最优的投入组合产生激励作用。
5.按服务单元付费
按服务单元付费(episode-based payment)是根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准,然后按供方提供的服务单元量进行偿付,是一定程度的服务项目综合。医院为了获得更多补偿资金方法降低服务单元成本,既可以通过加强管理、提高技术水平来实现,也可通过推诿重患者、多收轻患者以及减少服务来实现。另外可以增加服务次数。
6.按床日付费
按床日付费(per diem)是对每位患者每一天的门诊或住院服务按固定费用支付给供方,是以天为支付单元的付费方式。优点:激励医院提高效率,减少检查和手术。缺点:供方承担了大部分经济风险,它们会限制每天的服务量并延长住院时间。
7.按病种付费
按病种付费(disease-based payment)以某个疾病治疗方法的标准操作为基础,根据事先确定的临床治疗方案,将特定的诊疗过程中产生的费用额包干,支付方据此支付,结余归医院,超支不补。优点:约束力强于按服务单元支付,在一定程度上促进了管理和成本核算。缺点:能被纳入的病种有限,患者的不配合会增加控费风险。
8.以疾病诊断相关分组为基础的预付制
以疾病诊断相关分组为基础的预付制(diagnosis related groups—prospective payment system,DRGs-PPS)将住院患者按疾病、诊断、年龄、性别等分为若干组,每组又根据病情的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级,对每一组不同级别制定相应的偿付费用标准,按这种费用标准对该组某级疾病的治疗过程一次性向医疗机构偿付。优点:提高医院行为的透明度,增强信息标准化程度。缺点:费用标准的确定难度大,程序复杂、管理费用高。
9.按绩效付费
按绩效付费(pay for performance)是依据供方的工作绩效对其进行支付的方式,将费用补偿与有关工作质量或目标的衡量指标联系在一起。优点:供方更关注服务质量。缺点:考核指标体系设计的合理性会影响供方的行为,他们会更多关注考核指标的构成,而忽视其它方面。
三、卫生支付方式的核心要素
卫生支付方式的核心要素主要包括三个方面:支付单元、支付标准与结算时间点。
(一)支付单元
支付单元(payment unit)是指将卫生服务划分为边界相对清楚的单元,使之成为一个独立的产品,以确定价格。支付单元的确定为更好地控制与调整医疗服务价格奠定了基础,是卫生支付方式的核心要素之一。支付单元的测算是以投入、产出、结果为依据来分类。以投入为基础,就是以以往的投入作为参考,来确定将来某分项目的支付预算。以产出为基础,就是根据卫生服务所带来的实际效益(即产出)来测算支付价格。以结果为基础,即用一定的标准来衡量卫生服务结果,并以此作为支付单元。国际经验表明,支付单元逐渐从投入向以结果为基础的方式演变。
(二)支付标准
支付标准(payment standard)的确定是卫生支付方式的另一个核心要素。支付标准的确定可以在事前也可以在事后,确定标准最大的挑战就是如何制定一个适宜的标准,即能鼓励卫生服务供方提供适宜的、具有成本效果的诊疗服务,这一标准又不能过高以导致诱导需求,出现过度服务,也不能过低而导致服务提供不足,使患者得不到充分的治疗。对于同一种病在同一级别的医院里,不管患者享受何种医疗保险,其医疗费用的支出应是相近的,以体现卫生服务的公平性。此外,支付标准不能一成不变,它还需根据经济状况等因素作适当的调整,以适应人们的需求且不超过个人、家庭、国家及社会所能承受的负荷。
(三)结算时间点
卫生支付方式的第三个核心要素是结算时间点(clearing time),可分为事前结算和事后结算。事前结算是指在医疗服务发生前结算,国家财政或医疗保险机构按照一定的支付标准,向卫生服务机构预先支付卫生费用以及卫生服务需方在接受卫生服务前按照一定标准缴纳卫生费用。而事后结算是指在卫生服务发生后结算,卫生服务需方只需交自费部分,其余部分由卫生服务机构先垫付,而后由医疗保险机构或国家财政支付给院方。
卫生支付的方式有许多种,对于卫生支付方式的选择应结合国情及当地实际情况而定,但无论采用何种支付方式都离不开这三个核心要素,当前应抓住这三个核心要素探索一种最佳的支付方式,使之有效改善人们的就医经济风险,并为医疗保障制度的有效落实提供良好显效的环境。
四、卫生支付方式与激励机制
世界各国都面临更共同的难题:卫生费用不断上涨。近年来许多国家和地区都在进行卫生系统改革,目的在于遏制不合理的费用上涨,提高卫生系统效率,更好地实现卫生系统的目标。因此探索通过卫生支付方式的改革来控制卫生服务供方与需方的卫生服务行为,改变传统卫生支付方式对卫生费用不合理增长的激励作用是各国卫生改革共同的话题。从不同的卫生支付方式对供需方的影响分析来看,主要包括以下几方面:
(一)医疗卫生供需双方本质都是“经济人”
在当前卫生支付方式下,医疗服务供需双方都缺乏费用约束,由于每个人本质都是“经济人”,因此其在完全理性的前提下,会做出让自己切身利益最大化的选择。一方面,医院或医生较少考虑患者的支付能力,往往造成部分的诱导需求;另一方面,患者在第三方付费情况下,自身付费部分越来越少,对于与自己无关的经济利益也较少关心,因而逐渐产生过多的费用支出。最终,由于供需双方对利益的追求,造成了医疗卫生服务无法满足当前民众的需求,而医疗卫生费用却在不断上涨的现状。
(二)不同的支付方式会产生不同的经济信号,影响供需双方的行为
不管是何种支付方式,都会产生对数量、质量和服务组合的有利或不利激励,形成不同的经济信号,从而影响到供需双方的行为。国际经验表明,供方支付方式逐渐从后付转向预付,从以投入为基础向以产出和结果为基础的支付方式转变,这不仅是服务模式的改变,更是服务理念的转变。在此过程中,需方行为随着支付方式的不同,直接反应在求医行为发生的频率、持续时间、支出费用比例等方面。因此,不同的支付方式对供需双方的行为都将产生直接或间接的影响。
(三)支付方式的不同将对医疗机构和医务人员产生深刻影响
对卫生机构的支付方式主要有按项目付费、总额预算、按人头付费、按病种付费等;对卫生人员的支付方式主要有按项目付费、工资、按人头付费等。采用以上不同的支付方式,
会使医疗机构改变服务对象类型,调整机构内部资源配置,通过改变中间产出(比如改变门诊量、住院时间、住院率)从而影响卫生服务成本、效率和质量。而不同支付方式的激励会使医务人员改变工作时间长短、单位时间就诊量、工作地点甚至治疗方案,从而影响服务效果。每一种支付方式都与医疗机构和医务人员存在千丝万缕的联系,支付方式的稍微改变,将对医疗机构的服务方式,医务人员的服务理念等产生深刻的影响。
总体而言,每种支付方式都有其自身特点和相应的激励机制。按项目付费,虽然容易产生诱导需求、过度医疗等缺点,但它可以鼓励医院提供全面、优质的服务,患者可以获得充分的服务,还能刺激医院更新设备,积极运用高新技术,有利于卫生事业长期可持续发展;按病种付费,将激励医方主动减少诱导行为、降低医疗成本,客观反映医疗过程的实际消耗,获得合理补偿,费用控制作用强,但同时也会产生治疗不足,推诿危重患者,抑制高新技术的利用等问题。
在当前医疗卫生系统激励机制逐渐出现扭曲的情况下,支付体系改革的核心内容之一就是对费用支付方式的改革。其改革的目的就是要改变传统的支付方式对医疗费用不合理增长的激励作用,提高卫生服务供需双方的费用意识,从而控制医疗费用的不必要支出。
五、国际卫生支付方式改革的趋势
卫生支付是一个非常复杂的问题。目前国际上没有哪一种支付方式是完美无缺的。一个总趋势是改变对公立机构的财政预算支付方式以提高效率,即对公立医疗机构的支付从投入为基础(如人员和床位)转变为以产出为基础(按诊疗人次或病种)的支付方式。不同的国家应当结合自己的国情和卫生系统的具体情况,采取适合的卫生支付方式。一般来说,适合的支付方式应当实现多方共赢:对政府而言实现卫生资金的节约,对卫生服务提供者而言要能实现资源合理配置、诊疗的优化和成本的控制,能促进性价比高的服务和产品的供给,对卫生服务接受者而言减少对费用的顾虑。但总的来说,世界各国几乎都把改革供方费用偿付方式作为本国医疗保险制度改革的突破口和控制不合理费用增长的主要手段,国际卫生支付有以下几个趋势值得重视。
(一)由后付制为主变成以预付制为主
从后付制向总额预付制发展,是国外卫生支付方式的发展趋势,也是我国的改革方向。不同的支付方式决定了医疗机构提供各种医疗服务所受激励的强度,在很大程度上调节和规范着其医疗行为,并最终决定着医疗费用的高低。与后付制相比,在预付制下,医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险,为其提供了硬预算约束,能有效抑制供给诱导需求行为,有利于医疗费用的控制,也有利于卫生资源使用效率的提高。在多数国家对于普通门诊的付费采用按人头付费或者是总额预付的方式,这样将会使卫生服务提供者承担所有的经济风险,这会促使他们控制成本并加强预防医疗服务。住院采用按照病种支付的方式。
(二)多种支付方式共存
每一种支付方式都有自己的优点,也同样存在一定的缺点,世界上找不到一种“完美”的支付方式。只有利用多种支付方式的优势,减少单一支付方式的弊端,才能更准确地预算医疗服务价格,既不损害患者利益,又能保证卫生服务提供者的积极性,实现多方共赢。可以有机结合不同的支付方式,集其优点,逐渐形成混合型的支付方式。
(三)集中支付
国际支付体制可分为三类,以英国、加拿大为代表的集中统一支付,以德国、法国、日本为代表的比较集中的准统一支付和以美国为代表的分散独立支付。如果在一个系统中存在多种筹资机制而且各种机制采用不同的支付方式,服务提供者很容易进行成本转移,从而达不到社会所预期的结果。各国实践和研究证明,从医疗费用控制效果来看,集中统一最好,
分散独立最差。以管理费用占卫生总费用的比例为例,美国在15%左右,德日在5%左右,加拿大仅为2%左右。
(四)共付制
只要存在第三方付费就会出现道德损害(moral hazard),造成过度利用,导致医疗费用过度增长,其代价过于昂贵。为了解决这类问题,设计了共同保险和共付制,增加患者的费用节约意识。共同保险是参保人必须现金支付的费用的比例,而共付是受益人对每项服务支付必须自费支付的固定金额。个人在接受卫生服务时适当承担一定金额或一定比例的卫生服务费用,将达到规避道德风险、引导医疗合理消费的效果。目前绝大部分国家都采取了共付制的方式,有些国家卫生筹资的实际情况,近年来有增加个人现金支付的比例的趋势。但由于共付制度可能降低卫生筹资风险保护的效果,对患者的健康造成了负面的冲击,因此设计合理的共付比例就显得格外重要。
(五)支付功能由第三方支付者向团体购买者发展
卫生支付采用第三方支付,在具有方便患者、利于监管等优势的同时,本身就有导致卫生服务利用者不关心费用从而造成费用失控的弊端,而且卫生服务利用越便捷,费用失控的可能越大。虽然通过预付制等方式可以约束医疗服务提供,但作为广大参保人代表的医保方的买方优势作用不明显。因此,世界各国普遍引进谈判机制,医保方在事前就医疗服务价格等与医疗服务提供者进行讨价还价,由于医保方具有身份优势、信息优势和医保服务管理优势,通过谈判获得比较好的性价比服务,使医保方成为参保人对医疗服务的团体购买者,这样控制费用和保证质量的效果更加明显有效。
(六)按绩效付费
绩效支付是为了提高医疗服务质量,保障患者安全,坚持以患者为中心,减少不必要的医疗费用而设计的一种支付方式,弥补了预付制下服务质量下降的机制缺失,在世界范围内被广泛应用。例如英国的NHS于2004 年推出了一项针对全科医师的奖金激励计划,旨在鼓励他们改善卫生服务,尤其是对特定健康状况(心脏衰竭、哮喘、糖尿病等)的监控。但是要避免卫生服务提供者通过重点关注此类付费制度下的高收益的卫生服务项目和患者来增加自己的收入,或者忽视仅能获得较低收益的项目和患者。
(六)战略购买
按绩效付费只是确保向有需要的病患提供优质的服务同时保证卫生系统高效运作而实施的资金分配方式之一。战略购买则是在全面考察本国的健康需求的基础上,结合各国卫生系统的差异,提高卫生服务购买的质量和效率。在现有可用资源条件下,使得卫生资源能够更好地满足国家健康需求以及社会所期望的干预措施和服务,使健康促进、疾病预防、治疗和康复的资源实现最佳组合。
【思考题】
1.如何理解卫生筹资在卫生系统中的地位和作用? 2.卫生筹资的渠道有哪些?各有何优缺点? 3.如何评价一个国家或地区的卫生筹资?
4.支付方式改革应当立足于支付方式的哪些要素?
【案例分析】
按病种(组)付费改革的困境
为了控制医疗费用的快速增长,使有限的医疗卫生资源达到最大化地利用,2011年4
月8日,国家发改委、原卫生部下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》,启动了全国范围的按病种付费方式改革。2011年8月25日某县依据各级政府的要求,确定在县人民医院选择13个、县中医院选择10个病种(组)实行按病种(组)的定额方式的支付方式改革。
改革方案:按病种(组)定额付费方式采取定额付费与限额付费相结合。基金按照定额标准与试点医院进行费用结算;患者就医时在限额内按比例支付相关的费用,超过限额的按照固定标准支付。付费标准限额=上年度该组疾病费用水平≦95%病例的平均费用×1.05,患者实际发生的医疗费用超出核定的付费限额标准且低于该病种组费用水平95%分位数的,超出标准部分的费用由试点医院自行负担,合作医疗基金及患者均不予支付。要求入组率达到60%以上,高费用段的比例不超过5%。
为此该县为县人民医院的13种(组)病例和县中医院的10种(组)病例分别确定了定额标准,同病种(组)病例执行统一的基金支付标准。各病种(组)≦95%病例的平均费用水平低于核定指标的,追加相应病种(组)的基金支付额度,追加支付额度=该病种(组)基金支付定额标准×(核定的平均费用水平-实际平均费用水平)÷核定的平均费用水平×该病种(组)按定额结算的病例数。各病种(组)高费用段病例实行年度总控管理。试点医院各病种(组)病例中,实际发生费用超过该病种(组)费用水平95%分位数的病例比例应控制在5%以内。
改革结果如下:
(1)采取新型付费方式的入组病例数(见表1)。
表1 各病种(组)病例数/同期医保患者住院病例数
县人民医院 县中医院
各病种(组)各病种(组)按定额病例数(人付费结算病例数(人次) 次)
1176 386 220 76
医保患者 按病种(组)定额付费的病
住院病例例数占同期该医保患者住院病数(人次) 例数(%) 3326 11.61 806 9.43
(2)高费用段的比例(见表2)。
表2 两家医院高费用段的比例
县医院 县中医院
入组病例数(人次) 1176 220
按病种(组)定额付高费用段费结算例数(人次) 病例数(人
次)
386 100
30 76
高费用段病例数占比(%)
8.50
13.64
(3)费用增长情况:该县当年次均住院病人医药费用增幅为26.13%。
【问题】
该县的支付方式改革目标是否实现?主要的原因是什么?
【提示】
从支付方式的核心要素来讨论。
(李跃平)
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