制度流程管理规定

（制定、审核、批准、发布、作废等流程）

1．目的:

为了规范各类制度、流程的编订、修订、发布、使用管理，确保制度和流程的严肃性和时效性，特制定此规定。

2．范围:

本规定适用于**医院制度以及流程的制定、审核、批准、发布修订、废止的管理。

3．原则：

（1）目的性原则：制度的出台是服务于医院管理的需求，杜绝形同虚设的制度；

（2）精简性原则：制度结构合理、格式严谨划一、条文简洁精要，杜绝冗长臃肿，模棱两可的 制度；

（3）时效性原则：制度的制定、修订、废止应当及时，确保最大程度地贴近管理的需要，但制度更新应当考虑新旧衔接和继承的问题。

（4）衔接性原则：医院各部门制定的制度应当与医疗相关法律法规、技术操作规范、诊疗指南等为依据，不能有冲突或者违背。

（5）规范性原则：制度的制定、修改、废止应当严格遵循程序进行，杜绝随意和随机的管理行为。

4．职责:

（1）医院各分管院长负责制度流程审批、签发。 （2）医院办公室负责所有制度的下发、存档和废止的管理，特殊文件、制度报上级卫生行政部门备案。

5. 制度的范围:

（1）医院规章制度、医疗质量管理制度、应急预案、流程等。

（2）各科室内部规章制度、流程和岗位说明书、临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本规定的“制度”范围。

6. 制度、流程制定（修订）：

（1）医院各职能部门应当根据医院发展、科室管理等方面的需求，及时制定（修订）相应的制度流程；

（2）制度签发后立即组织培训、实施，并注意执行过程中的检查和反馈。

（3）出现下列情形之一的，归口部门应当及时制定（修订）相关制度，如未及时制定（修订），上级管理部门可以责成归口部门实施。

①管理机制发生较大调整的；

②部门管理职能或者管理架构发生较大调整的； ③经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减； ④诊疗过程或管理出现漏洞。

每一年，根据医院工作安排，召开职工代表大会及中层领导会议，组织对重要制度及流程进行修订，必要时报上级

管理部门备案。

7. 制度文本格式：

（1）文本结构：篇、章、节；制度正文后附流程和表格。

（2） 字体字号：制度标题为宋体二号加粗；正文为宋体三号（正文内小标题加粗）。

（3）排版格式：页边距上下，左右；制度标题段后1行间距；正文的间距为固定值25磅。

（4）序号要求：按程序文件编制的要求编排序号，严禁出现英文字母。

8. 制度审核：

（1）制度制定（修订）出初稿后，应在两个工作日内，通过收集各部门对制度的修改意见。特殊性、机密性的制度经院长认可，可以不经此程序。

（2）经审核的制度，由制度发起分管院长签发。 （3）制度审核出现下列情形之一的，应予驳回： ①严重偏离建章立制的原则、违法国家相关法律法规、医疗操作规范的；②制度拟定部门未征集相关部门意见。

9．制度签发：

（1）各部门根据相关素材进行最终的修订工作后，按流程完成审核，并由分管院长签发，由医院办公室统一下发至各科室。

（2）适用于各科室内部管理的制度，由科室负责人签

发。

10. 备案存档：

（1）所有制度文件必须在医务科及医院办公室存档，重要制度文件及时向上级部门备案。

11．制度废止：

（1）新制度出台，原有制度即自动作废；

（2）对于失去实效的制度，归口科室可以申请作废，经分管院长批准后作废，并在医务科备案。