口腔诊所设置申请材料

_________ 口 腔 诊 所

设 置 申 请 材 料

年 月 日

________口腔诊所设置申请

提交材料目录

1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》；

3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》；

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:_________

设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别：口腔诊所 名 称：-------口腔诊所 选 址： 所有制形式：私人 申 核 定 目 经营性质：营利性 床位（牙椅）：2台 诊疗科目：口腔科 投资总额：5万元 其 他 请 服务对象：社会 项 提交文件目录： 1、 设置--------------口腔诊所医疗机构申请； 2、 《设置医疗机构申请书》； 3、 ----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、 ----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、 ----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、 《医疗机构名称申请核定表》 7、 《资信证明》； 8、 《医疗机构分类性质申请书》； 9、 设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请核定表

核准机关：--------县（区）卫生局

申请单位（人）：-------------口腔诊所 签字（章） 地址 拟设机构类别 邮编 分 类 性 质 非政府办营利性 电话 所有制形式 口腔诊所 私人 申请核定名称： 口腔诊所 申请理由： 方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。

（章） 年 月 日 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 县（市、区）卫生局初审意见： （章） 年 月 日 市 卫生核准处室意见： （章） 年 月 日 局 核准意见

主管领导意见： （章） 年 月 日 医疗机构分类性质申请书

编号：

一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 （由登记机关填写） 法定代表人： 三、法定代表人（主要负责人） 主要负责人： 四、服务对象 五、设置单位（注①） 六、申明性质 社会□ 内部□ 社会＋境外□ 个人 非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。（注②） 1、投资金总额5万元； 2、法定代表人李明投资。 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 1、提高医务人员的工资； 2、更新医疗设备； 3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位盖章 单位法定代表人或主要负责人（签名）： 日期： 年 月 日 单位（盖章） 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 ******以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写******* 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注

设置医疗机构审核意见表

名 称： ----------口腔诊所 选 址： 床位(牙椅)：2台 服务对象：社会 服务方式：门诊 所有制形式：个人（私有） 经营性质：营利性 诊疗科目：口腔科 法定代表人(主要负责人)： 备注: 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 初审部门 意 见 主管领导 意 见 签字: 年 月 日 局长核批

资 信 证 明

设置单位（人） 地 址 资金总额：5万元。 其 中：固定资金3万元，流动资金2万元。 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 1、医疗设备 2、固定资金3万元 1、流动资金2万元 2、-----筹资 经审查，情况属实，同意将固定资金3万元和流动资主管财务 单位证明 金2万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日 （章） 财政部门 或其认定 部门意见 附 注 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章） 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

设置---------口腔诊所申请书

-------卫生局、--------卫生服务中心：

本人姓名： 性别： 年龄： 岁 ，身份证号：--------------------- ---年----月毕业于-------，本科，口腔临床医学。------年取得口腔执业医师资格，-----年口腔全科医师中级职称。----年-------年在------口腔科工作。从事口腔专业----年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟在---------路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于--------------楼下商铺，建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：

年 月 日

关于--------同志无固定职业的证明

兹证明-----同志，性别：-----，出生年月：-----年---月----日，是我辖区-------------居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。

特此证明！

------------社区

年 月 日

-------------口腔诊所设置可

行性研究报告目录

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况； （一）申请单位基本情况；

（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况； 二、医疗技术水平

三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率； 四、------------口腔诊所主要医疗设备；

五、拟设---------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径； 六、拟设---------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目； 七、拟设---------口腔诊所组织机构、人员配备； 八、拟设---------口腔诊所污水、污物处理；

九、-----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； 十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况； 十一、-----------口腔诊所建筑面积平面图。

------------口腔诊所可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况

申请单位名称：----------口腔诊所 法人代表： 身份证号码： 口腔诊所现地址： （一） 申请单位基本情况

------------口腔诊所坐落在------------------

------------口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。现有建筑面积120平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。

（二） 申请人姓名、年龄、专业履历情况

------------口腔诊所法定代表人：---，---，---年--月--日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。资格证书编码：--------------，户口所在地：------------办事处，居住地址：----------------------------------。

简历：

二、医疗技术水平

一般口轻常见病的诊疗，开展口腔疾病的宣传和治疗。以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。

三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

在党和政府的关怀重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平普遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病、传染病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生，但随着开放和经济的发展，人们对口腔的健康要求越来越高，据世界卫生组织统计，口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病调查报告显示，我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达%，几乎人人都或多或少存在口腔问题。国内外调查资料显示，总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，患病率在70%--90%。从5岁开始，随着年龄的增长，牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加，到青春期达到顶峰，几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎，而青春期后，牙龈炎患病率缓慢下降，牙龈炎患病率6-11岁为38%，12-17岁为62%，18-24岁为57%。

在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竞争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化，

致使一些疾病的发病率呈上升趋势。

四、----------口腔诊所主要医疗设备

1、综合牙科治疗椅2台； 2、切割抛光摩机1台； 3、超声波洗牙机2台； 4、光固化机2台； 5、银汞搅拌器1台；

6、真空高温高压消毒设备1套； 7、紫外消毒灯2个； 8、低速牙科切割装置1套； 9、医疗废品处理器1套

五、拟设-----------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：----------口腔诊所 地址：

功能：----------口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所，开展口腔疾病的宣传和治疗， 及时解除病人的痛苦。

任务：是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、预防服务为主，并继续为社会流动人口服务。

服务半径：以本诊所为中心，向周边所辖村民组、学校、行政村辐射。

六、拟设------------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目

服务方式：门诊；

服务时间：8：00-18：00，周六周日照常门诊。 诊疗科目：口腔科

七、拟设------------口腔诊所组织机构、人员配备

1、口腔主治医师1名； 2、护士1名

以后根据业务情况再聘用相关专业人员

八、拟设--------------口腔诊所污水、污物处理

生活垃圾统一由----------口腔诊所处理。医疗废弃物按照市环保部门统一规定进行处理，不会对周围环境造成污染。

九、----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况

------------口腔诊所装有固定电话1部，手机数部。供电系统设备良好，上下水道符合诊所建筑标准要求。消防设施按照卫生院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格。

十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况

资金来源是由法人代表自筹投资，投资金额5万元，注册资金5万元。

医疗机构设置选址报告

-------区卫生局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》的规定以及《------市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：-----------口腔诊所 拟设置医疗机构地点：

（一）选址与所在地区的环境与公用设施情况：

距离本地址500米内，服务半径区域内无大型医院，200米内无卫生院，100米内无口腔诊所。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的诊疗服务。

（二）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

（三）选址建筑面积和使用面积

建筑面积120平方米，使用面积100平方米，可以满足开展基本诊疗工作的需要。

报告人（签名）：

报告日期： 年 月 日

十一、---------------口腔诊所建筑面积平面图

负责人基本情况表

姓名 专业 学历 毕业院校 医师资格级别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 户口所在地 居住地址 人事关系 性别 出生年月 技术职称 学位 毕业时间 类别 身份证号码 原执业单位 简历（包括大学、进修学习及工作经历）