医院康复医学科（小儿脑瘫）入院记录
姓名科别病区床号住院号 姓名家长姓名 性别家长工作单位 年龄家庭住址 出生地供史者（与患儿关系） 民族入院日期 联系电话记录日期 主诉 现病史 既往史 个人史（出生史，发育史，喂养史，预防接种史） 家族史 体格检查 体温℃脉搏次／分呼吸次／分体重kg 一般情况发育：营养：神志：精神： 体位：移动：检查合作程度： 皮肤黏膜 淋巴结
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头面部 颈部 胸部 肺 心 腹部 脊柱四肢 肛门及外生殖器 专科检查 神志：清醒嗜睡朦胧浅昏迷中昏迷深昏迷谵妄惊厥 精神状态：灵活安静萎靡烦躁 检查合作情况：合作欠合作不合作 平衡功能：坐位平衡（）立位平衡（） 移动方式 步态分析
肌张力：内收角（）腘窝角（） Tardieu分级 肌力（MMT） 感觉
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腱反射
原始反射：侧弯反射（）掌颌反射（）手握持反射（）跨步反射（）阳性支持反应（） 脑瘫儿童综合功能评定 脑瘫儿童ADL评定
脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM） 儿童感觉统合能力发展评定 ICF通用版 脑瘫简要ICF核心组合 实验室及器械检查 （头颅影像学） 初步诊断：主要功能障碍 次要功能障碍 并发症 2、合并症
医师： 入院诊断：主治医师：年月日
、脑性瘫痪 1
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