2010年我们组织制定了《湖北省医院感染质量检查标准》，其中除了一个总的标准外，还有重点部门的十个标准。因今后二年我省院感工作重点是对重点部门进行院感检查，2010年至今已有些新的标准和规范出台，故对十个重点部门的标准进行修订，用于检查。现把初步修订稿发给大家，请大家提出修改意见。请于2014年1月5日前将修改意见反馈给我。谢谢！
熊薇
湖北省三级医院ICU医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
项 目 一、制度 评价标准及内容 分 评价方法 值 1 扣分标准 建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施。如ICU医院感染管理制度、消毒隔离1 查制度 制度、多重耐药菌感染控制措施、三种导管相关感染预防措施等。 二、人员管理 1.5 1.工作人员进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。工作服应每周更换2次,有污染及时更换。根据疾病的传播途径在进行不同操作时采取必要的防护措施。工作人员疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触病人或采取相应的防护措施。 2．应尽可能减少不必要的探视，如需探视，在探视前后应洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径采取额外的防护措施。疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病的人员，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。 3．各类人员进入层流ICU必须戴帽子、口罩、换鞋或穿鞋套，必要时穿隔离衣。 4.对工作人员应定期进行院感知识的培训，有培训记录。 三、布局和环境管理 1．分医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区。医疗区每床使用面积不 少于15m2，床间距大于1米，应设有隔离病室。 1)经空气传播的感染患者有条件应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。 2)经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。 3)经接触传播的感染患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，缺一项扣0.5分。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 0.2 0.3 2.5 1 现场查看 现场查看 现场查看 不合要求扣0.2分。 不合要求扣0.3分。 一项不合要求扣0.2分。 病床间距不少于1.1米，并用围帘隔开。 2. 空气：普通ICU应具备良好的通风条件，开窗换气每日2～3次，每次20～30min。自然通风不良时应安装辅助通风设施。洁净ICU空气压力、湿度及温度应达到规定要求并定期进行维护，做好记录。使用中应每日自检正负压1～2次。 3．墙面和门窗：应保持无尘和清洁。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。 4．地面：无明显污染时，使用清水擦拭地面。有血迹或体液污染时，应立即用有效消毒剂擦拭消毒。当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 5．各区域清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。 0.5 查记录 一项不合要求扣0.2分。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 2.5 一项不合要求扣0.5分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.5分。 一项不合要求扣0.5分。 四、感染控制 1．对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。0.5 查资料、有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施。 查记录 2．医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行。 0.5 抽查2名医务人员 3．洗手设施应符合以下要求：流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸或烘手1 现场查看 机。洗手设施，单间每床1套，开放式病房至少每2床1套。每张病床均应配备速干 手消毒剂，每月至少使用一瓶。 4.有相关院感的监测及监督，有持续改进措施。有医院感染病例登记本、感染病例及0.5 现场查看 时登记，24小时内上报。 五、物品管理 2.5 1.重复使用的器械或物品必须送供应室清洗、消毒灭菌。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.5分。 2.呼吸机及附属物品：每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板用75%酒精擦拭。其他诊疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75％酒精擦拭消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。 3.床单、被服每周更换2次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。 一项不合要求扣0.1分。 一项不合要求扣0.1分。 4.护士站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手、电话0.5 现场查看 一项不合要求扣按键、电脑键盘、鼠标等，每天用有效消毒剂擦拭，如有血迹或体液污染应立即擦拭 0.2分。 消毒。 5、医疗废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理的要求处置。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 0.5 0.5 现场查看 现场查看
湖北省产房医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
分 值 2 一、制度与布局 1．有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。 1 2．布局合理，严格划分三区，分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉。1 限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内项 目 评价标准及内容 评价方法 扣分标准 查资料 缺一项扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 设置待产室、隔离等产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。 二、人员管理 1 1．凡进入产房人员必须洗手、更衣、换鞋。 0.5 2．工作人员呼吸道、皮肤无感染性疾病，有感染性疾病者，严格执行保护性隔离0.5 制度。非本室人员未经许可不得入内。 三、感染控制 7 1． 诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、0.5 穿防水围裙和防护鞋。应备有相应的防护用品。 2． 配备规范的流动水洗手设施，助产人员按手术要求洗手、手消毒、戴口罩和0.5 帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。 3． 分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有明显污染时，先用吸0.5 湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。 4． 窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，0.5 再清洁和消毒。 5． 清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。接送产妇的0.5 平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。 6. 产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织0.5 物应分开收集、标识明确、封闭运送。不应在产房内和走廊上清点脏污织物。 7. 所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌，并送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌。0.5 新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。 8．备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 查资料 现场查看 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 9．环境物表（空气、物体表面、医护人员手）每季度采样培养一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。 10. 保持室内空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，通风不良时可安装辅助通风设备。 11. 感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。 12. 医疗废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理的要求处置。用后的一次性用品及患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。 0.5 0.5 1 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.5分。 1 现场查看 一项不合要求扣0.5分。 湖北省感染性疾病科医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
项 目 评价标准及内容 分 评价方法 值 5 查制度 现场查看 现场查看 现场查看 扣分标准 一、相关制度及布局 1.有针对传染性疾病特点的相关医院感染管理制度与措施。有符合医院感染预防1 与控制的工作流程。 2．感染性疾病科应设在建筑物的一端，与普通病区之间隔离，有单独的医务人员、1 病人的出入口。 3．病区设清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间界线清楚，且应标识明确。呼1 吸道传染病房应设立两通道和三区之间的缓冲间。各病室有流动水洗手设施。 4．严格执行隔离技术规范，不同种类传染病人应分室安置，条件受限时同种疾病1 患者可安置于一室，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；室内设卫生间。 缺1项扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 5. 感染性疾病门诊应明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流1 程交叉导致污染。设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、药房（或药柜）、专用卫生间； 二、感染控制 5 1．保持室内清洁卫生，每天对物品及环境进行清洁消毒。洁污物品分开放置。严1 格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。 2．工作人员遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严1 格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套。 3．必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手1 套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。 4．每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用1 品，除特殊感染病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒。 5．医疗废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理的要求处1 置。病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经污水处理系统消毒处理后排放，医疗废物、生活废物均用双层黄色垃圾袋收集，按感染性废物处理。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.5分。 一项不合要求扣0.2分。
湖北省消毒供应中心医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
分 评价方法 值 一、管理要求 1 医 1．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和0.4 抽查2个院 物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。手术室暂时未做到的应按卫生部临床科室 《规范》要求管理。 查记录 2．应在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。 0.2 查文件 消毒 1．建立健全岗位职责、制度和操作规程及职业安全防护等管理制度和突发事件的应0.2 查制度及供应 急预案。 落实 中心 2．医务人员和压力锅操作人员应具有执业资格，并接受岗位及医院感染预防与控制0.2 查资质、的相关知识培训。 培训记录 二、建筑及设施 1 建筑 1.宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接专用通道。周围环境清0.2 现场查看 布局 洁，无污染源，区域相对独立，通风采光良好。 要求 2.建筑布局应分为辅助区域和工作区域，各区标识清楚符合规范要求。去污区、检0.2 现场查看 查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障、洁污物品传递通道及人员出入应设缓冲间（带）。人员流动、物品流动、空气流动符合要求。 设 1．各区应按标准要求配置相应的设备。备有压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、0.4 现场查看 备 干燥设备、相应清洗用品、洗眼装置、带光源放大镜。宜配置自动清洗消毒机。配要 备压力蒸汽灭菌器。根据需要配备低温灭菌器（三级医院必备）。配备无菌物品存放求 架或存放柜、封闭式下送车。 项 目 评价标准及内容 扣分标准 一处不合要求扣0.2分。 不合要求不得分。 不合要求不得分。 不合要求不得分。 不合要求不得分。 一处不合要求扣0.1分。 缺一项扣0.2分。 2．使用的清洗剂、多酶、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关规定。 三、操作流程要求 1．按《规范》建立合理的回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装灭菌、储存的标准 及操作规程（包括外来医疗器械）。 2．严格按照操作规程清洗、消毒、灭菌器械。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌。 3.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理流程。 4．认真执行标准预防，有防护物品与防护措施。根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。发生意外职业暴露，能按要求处理，严格执行手卫生规范，配备必要的洗手与干手设施。 5．进入无菌存放间的一次性无菌物品必须去除外包装。无菌物品存放有效期限符合要求。 四、灭菌效果监测 1．物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。 2．化学监测法：灭菌包包外、包内应有化学指示物监测，如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。 3.生物监测法 1） 压力灭菌、干热灭菌及甲醛灭菌应按要求进行监测。 2） 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。 0.2 现场查看 一项不合要求扣0.1分。 4 1 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 1 现场考核 一项不合要求扣0.2分 1 现场查看 一项不合要求扣1分 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2查记录 分。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分 4 0.5 查记录 一项不合要求扣0.2分。 0.5 查记录 一项不合要求扣0.2现场查看 分。 1.5 查记录 一项不合要求扣0.2现场查看 分。 3） 小型压力蒸汽灭菌器应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD 4） 预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D试验。 5） 环氧乙烷灭菌器应每灭菌批次进行生物监测。 6） 过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。监测方法应符合国家的有关规定。 4．每月对灭菌后物品进行生物学监测，不得检出任何微生物。 0.5 查记录 5．应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要0.5 查记录 物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。 6．质量控制过程的记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应≥3年。 0.5 查记录 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 湖北省检验科医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
项 目 评价标准及内容 分 评价方法 值 2 查制度 扣分标准 一、相关制度及布局 1. 科内有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作1 流程。 2．布局合理，工作区与生活区分开。设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临1 床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。 缺1项扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 二、感染控制 1． 工作人员进入工作区须穿工作服，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、工作帽。结束操作后应及时洗手。 2． 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。 3． 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。 5 1 1 1 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 现场查看 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 4．保持室内清洁卫生。每日开窗通风，各种物体表面及地面进行常规清洁。在进1 行各种检验时，应避免污染环境，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。 5．废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理的要求处置。1 废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地压力灭菌；毒种、菌种按《传染病防治法》管理，进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，再密闭转运。 三、细菌耐药监测 3 1. 医院应建立合格的临床微生物实验室，应根据临床需要，规范地进行病原学检1 查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床报告反馈信息。 2. 微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果，至少每年进1 行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、医院感染管理委员会、药事管理委员会、抗菌药物合理应用指导小组及医院感染管理科报告，并向医务处、药剂科和各临床科室反馈。每年要将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、现场查看 查相关记录 一项不合要求扣0.2分。 查相关记一项不合要求扣0.2录、资料 分。 耐药情况做年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。 3. 发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现三株相同细菌时应及时上报给医院1 感染管理科。 查相关记录 一项不合要求扣0.2分。 湖北省口腔医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
项 评价标准及内容 目 一、管理要求 1．制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。 2．从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员必须经过医院感染相关知识的培训与考核，应掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则。 分 评价方法 值 1.5 0.5 查制度 0.5 抽查2名医护人员 扣分标准 缺一项扣0.2分。 一人掌握不全扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 布局不合理扣0.2分。 一项不合要求扣3．严格执行无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子、手0.5 现场查看 套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。 二、口腔门诊诊疗区域的布局与设备 2 1 诊疗区布局合理，按功能分区：诊疗区、治疗室、技工室、清洗消毒区、生活区。0.5 现场查看 诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足。新建或改建的诊疗室牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积应不少于3×3m2。 2．有非手触式流动水洗手装置，每1-2张诊疗台设一个洗手池，备有干手设施（纸1 现场查看 巾、干手机、一用一消毒的毛巾）等。每个诊疗台应配备手消毒剂。 3．清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。通风良好或有抽风设施。配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。 三、口腔诊疗器械的清洗、消毒、灭菌 所有口腔诊疗器械应按照消毒供应中心三项规范的要求管理。 1．进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 2．凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）等必须达到灭菌。 3．接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，必须达到消毒。 4．凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，送技工室操作前必须消毒。 5. 严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染（朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体）的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理流程。 6. 控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用。 7．口腔器械宜选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌。使用快速灭菌器裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效0.5 现场查看 0.2分。 一项不符合要求扣0.2分。 6 0.5 现场查看 1.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.5分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.5分 0.5 现场查看 0.5 现场查看 1.5 现场查看 0.5 现场查看 1 现场查看 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 期不得超过4小时。一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙尖等属高危险性器械，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。 四、口腔医疗废物 口腔诊疗过程中产生的医疗废物按照《医疗废物管理条例》和湖北省有关医疗废物管理规定处理。 1 1 现场查看 一项不合要求扣0.5分
湖北省手术室医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
项目 评价标准及内容 分评价方法 值 1.5 0.5 现场查看 扣分标准 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一、布局与设备维护 1、分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2、分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离普通 手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减0.5 现场查看 手术室 少人员的出入，手术室的门在手术过程中应当关闭。 3、选择适宜的空气消毒设备。 0.5 现场查看 0.5 现场查看 洁净 手术室 2、净化设备应当专人进行维护与保养并有记录。各项技术指标符合GB50333－1 查资料 2002的规定。 二、人员与物品管理 2 1、手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴现场查看 手饰、搽亮甲油或戴假指甲。实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和0.6 无菌区域；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，不得外出。 1、分为洁净区与非洁净区，区域之间应设缓冲室或传递窗。 2、应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。 3、手术病人由专门通道进入手术室，接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。进入洁净手术室的内、外平车必须严格区分使用。 4、人员、物品进出应有专用通道，洁污分开，流向合理。条件受限时，应密闭运送。 5、无菌物品专人管理，应当存放于无菌物品储存区域，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。 三、外科手消毒 1、洗手设施便捷、有效。 2、洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 3、清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。 4、干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。 四、感染性手术 1、手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2、在隔离手术间进行感染性手术。 3、术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 五、物品的清洁与消毒 1、 器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌。 0.6 现场查看 0.2 现场查看 0.2 现场查看 0.4 1 现场查看 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.1分 一项不合要求扣0.1分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.1分 一项不合要求扣0.1分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.1分 不合要求扣0.1分 不合要求扣0.1分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 0.2 现场查看 0.2 查资料 0.4 现场查看 0.2 现场查看 1 0.2 查资料 0.2 现场查看 0.6 现场查看 3 1 现场查看 2、 术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌。一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。 3、 病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。 4、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体）的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理。 5、外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用。进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放。 六、环境的清洁 1、手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭；术中被病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时用消毒液进行擦拭； 2、每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。 3、清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。 4、抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。 5、环境物表（空气、物体表面、医护人员手）每季度采样培养一次，监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。 七、医疗废物的管理 0.5 现场查看 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 0.5 现场查看 0.5 现场查看 1 0.2 现场查看 0.2 现场查看 0.2 现场查看 0.2 现场查看 0.2 现场查看 0.5 医疗废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理的要求处0.5 现场查看 置。 湖北省新生儿病房（无陪）医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
项 目 评价标准及内容 分 值 2 0.5 1 评价方法 扣分标准 一、新生儿设置及相关制度 1. 有医院感染管理制度、消毒隔离制度、配奶、沐浴、温箱等消毒隔离制度及流程。 2．应当设置在相对独立的区域，布局合理，内设医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、重症监护室（NICU）、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括接待室、清洗消毒间、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。配奶间应有专门的水池，操作台，电冰箱、乳具存放柜和加热及消毒装置。 3．新生儿每张床位面积不少于3M2，床间距不少于1米。NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。 二、人员管理 1．医务人员须着专用的工作服，遇污染时应及时更换。 2．新生儿病房入口处设置洗手设施，所有人员入室前应洗手。水龙头采用肘、 脚或感应式。每个患者床头应配有手消毒剂。诊疗操作时，应严格执行无菌 技术操作规程。 3．医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触 患儿。 4．非本室人员未经许可不得入室。 5.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。 三、感染控制 查制度及流程 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 0.5 2 0.4 0.6 现场查看 现场查看 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 不合要求扣0.4分 一项不合要求扣0.2分 不合要求扣0.4分 不合要求扣0.2分 不合要求扣0.4分 0.4 0.2 0.4 6 现场查看 现场查看 现场查看 1．患儿使用后的奶嘴、奶瓶清洗干净后，首选热力消毒灭菌，或选用压力蒸汽灭菌；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱应定期清洁与消毒。 2. 新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥。 3．雾化器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等，应当一人一用一消毒。湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路由CSSD集中回收处理。 4．被服、衣物等应保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位应进行终末消毒。 5．蓝光箱和暖箱应当每日湿式清洁恒温罩内外表面，并更换湿化液，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）的蓝光箱和暖箱应消毒。遇污染时应及时清洁消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，出院终末消毒。 6．保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，通风不良时可安装辅助通风设备。 7．物体表面（如各种仪器表面、门把手、洗手池、床头桌等）、地面每日湿式擦拭不少于2次；窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 8．清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.5分。 0.5 现场查看 0.5 现场查看 0.5 1 现场查看 现场查看 0.5 0.5 现场查看 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.5分。 0.5 现场查看 现场查看 9．感染性疾病、多重耐药感染或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时1 同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿专用隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿。 10．环境物表（空气、物体表面、医护人员手）每季度采样培养一次，监测0.5 不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。发现医院感染病例应及时向医院感染管理部门报告，并积极配合相关调查与控制。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。
湖北省血液透析室医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
项 评价标准及内容 目 一、布局设置 1．区域划分清楚：严格区分清洁区、相对污染区和污染区，设置病人、工作人员和污物三通道。 2．布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、复用室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置，有条件应设置专用手术室、独立卫生间。透析器复用区与储存区分开。一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m2 ，透析单元之间的间隔应大于0.8m 二、制 度 分 值 1 0.5 0.5 评价方法 现场查看 现场查看 扣分标准 不合要求扣0.5分。 不合要求一项扣0.2分。 1 查制度 查5份病例 缺一项扣0.5分。 缺一份扣0.2分。 有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗1 废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。 2 二、血液透析器的复用 1、复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选0.5 择是否复用并签署知情同意书。 2、乙型肝炎病毒标志物阳性患者、丙肝、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者和其他可0.5 能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。透析管路禁止复用。透析管路预冲洗后必须4小时内使用。 3、血液透析器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用0.5 日期及时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。 4、根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三0.5 项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器 复用次数不超过5次；高通量血液透析器复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次。 三、感染控制 1、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。 2.定期进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识，明确院内感染发生原因与环节，有培训记录。 2、血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手处应张贴洗手流程图。治疗车(盘)应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。 干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾。洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。 3、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。 4、对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透析病人每半年复查1次。 4.5 0.3 0.2 0.5 现场查看 有复用者扣0.5分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.1分。 不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 0.5 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 一项不合要求扣0.2分。 0.5 现场查看 5、严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及 0.5 时报告、登记、处理、随访。应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用，医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。 6、医疗废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理的要求处置。 0.5 7、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭0.5 消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 8、应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次0.5 冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。 0.5 9．浓缩液B液必须现用现配，保存不超过24h。 1.5 四、监测 1. 每月对透析液、透析用水(反渗水) 进行细菌培养，要求细菌数＜200 cfu/ml；透1 析用水采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1 次。 2.每季度进行透析液、透析用水(反渗水)内毒素检测：内毒素含量<2EU/ml。 注：采样部位同上。每台透析机每年至少监测1 次。 0.5 查资料 不合要求扣0.5分 现场查看、查一项不合要求记录 扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 现场查看 一项不合要求扣0.2分。 查上一年的一项不合要求监测资料 扣0.5分。 查上一年的一项不合要求监测资料 扣0.2分。
湖北省内镜室医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）
项目 一、 评价标准及内容 分值 1 0.5 0.5 评价方法 查制度 扣分标准 缺一项扣0.2分 1人不了解扣0.2分 不合要求扣0.5分 不合要求扣0.5分 不合要求扣0.5分 缺一项扣0.2分 基本要求 1. 建立健全各项规章制度：内镜室医院感染管理制度、内镜室消毒灭菌监测制度内镜清洗消毒操作规程等。 2.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受内镜清洗消毒、个人防护及医院感染预防与控制相关知识的培训。 二、 基本设施 1. 布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开，标识明确。诊疗室有诊疗床、主机（含 显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好。 2. 每个诊疗单位使用面积不少于20平方米。内镜数量、活检钳数量与接诊病人数 相适应。 3. 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洗消毒工作应当分槽进行；灭菌 内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，并按其要求管理。 4. 清洗消毒室有通风设施，保证通风良好；配有储镜柜；配有专用流动水清洗消 毒槽、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、气枪（硬式镜必备）、干燥设备、计 时器；与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械；50ml注射器、 刷子、纱布、棉棒等消耗品。 5. 不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确。使用合格的清洗消毒剂、 多酶洗液、2％碱性戊二醛浓度测试试纸等。 6. 防护用品齐全：工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 抽查2名医护人员 3.5 现场查看 0.5 0.5 0.5 现场查看 现场查看 现场查看 0.5 现场查看 0.5 不合要求扣0.5分 一项不合要求扣0.20.5 现场查看 7. 配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手处应张贴洗手流程图。配有速干手消毒剂，手消毒剂应符合国家标准。干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾。洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。 三、基本原则 6. 内镜清洗为流动水。 1. 不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。 2. 进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。 3. 凡是入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平消毒。 4. 凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌。首选压力蒸汽灭菌方法。 5. 内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌，并使用计时器控制。 现场查看 0.5 1.5 0.2 现场查看 现场查看 0.2 0.2 现场查看 现场查看 0.3 0.2 现场查看 分 一处不合要求扣0.2分 不合要求扣0.1分 不合要求扣0.1分 不合要求扣0.1分 一项不合要求扣0.1分 一项不合要求扣0.1分 不合要求扣0.1分 不合要求扣0.1分 不合要求扣.04分 一项不合要求扣0.1分 不合要求扣0.4分 7. 内镜清洗消毒记录齐全，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 四、内镜清洗消毒 3 1. 内镜清洗消毒操作规范，流程正确。 0.4 2．清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。 0.2 3. 多酶洗液每清洗1条内镜后更换。多酶洗液消耗量与内镜诊疗工作量相符。 0.4 4. 内镜附件一用一灭菌。 0.4 0.2 现场查看 现场查看 0.2 现场查看并考实际操作 现场查看 现场查看并查多酶领用量， 现场查看 不合要求扣0.4分 5. 弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管高水平消毒后干燥备用。 6. 每日诊疗结束，用75％乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。 7. 储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁：每周清洁消毒一次。 8. 每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对①吸引瓶、吸引管浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用；②对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行刷洗。③消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。 0.4 0.4 0.4 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 一项不合要求扣0.2分 1项不合要求扣0.2分 1项不合要求扣0.2分 不合要求扣0.2分 0.4 1 0.4 0.4 查资料 查资料 五、监测 1、消毒后的内镜应每季度进行生物监测，细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病微 生物。 2、灭菌后的内镜、 活检钳和灭菌物品：必须每月进行生物监测，不得检出任何 微生物。 3、用于内镜消毒的消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录。
0.2 查领用量
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