慢性肾脏病患者甲状旁腺激素紊乱的处理

广东医学２０１３年３月第３４卷第５期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｍａｒ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．５　・８０７・　［１４］ＣＨＩＴＯＳＥ　Ｓ，ＳＡＫＡＺＡＫＩ　Ｔ，ＯＮＯ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ　ｒｅ—　ｓｐｏｎｓｅｓ　ａｇａｉｎｓｔ　ｈｕｍａｎ　ｐａｐｉｌｌｏｍａ　ｖｉｒｕｓ　ａｎｄ　ｈｕｍａｎ　ｐａｐｉｌｌｏｍａ　ｖｉｒｕｓ　ｒｅｇｕｌａｔｏｒｙ　ｆａｃｔｏｒ（ＩＲＦ）一１［Ｊ］　Ｃａｒｃｉｎｏｇｅｎｅｓｉｓ，２００９，３０（８）　１３３６—１３４４．　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｏｔｏｌ，２０１０，１２４（６）：　６５９—６６２．　［１７］ＮＯＷＡＣＺＥＷＳＫＡ　Ｋ，ＷＯＪＴＯＷＩＣＺ　Ｐ，ＫＵＫＷＡ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅ．　ｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｐａｐｉｌｌ０ｍａｔｏｓｉｓ——ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．　Ｏｔｏｌａ—　ｙｎｇｏｌｒ　Ｐｏｌ，２０１０，６４（１）：３１—３６．　［１５］ＤＥ　ＭＡＲＩＡ　Ａ，ＢＯＺＺＡＮＯ　Ｆ，ＣＡＮＴＯＮＩ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｖｉｓｉｔｉｎｇ　ｈｕ－　ｍａｎ　ｎａｔｕｒａｌ　ｋｉｌｌｅｒ　ｃｅｌｌ　ｓｕｂｓｅｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｒｅｖｅａｌｅｄ　ｃｙｔｏｌｙｔｉｃ　ＣＤ５６　［１８］ＳＺＹＦＴＥＲ　Ｗ，ＷＩＥＲＺＢＩＣＫＡ　Ｍ，ＪＡＣＫＯＷＳＫＡ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｓｃｈｅｄｕｌｅ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｌｅｓｉｏｎａｌ　ｐａｐｉｌｌｏｍａｔｏｓｉｓ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｃｉｄｏｆｏｖｉｒ　（ｄｉｍ）ＣＤ１６＋ＮＫ　ｃｅｌｌｓ　ａｓ　ｒａｐｉｄ　ｐｒｏｄｕｃｅｒｓ　ｏｆ　ａｂｕｎｄａｎｔ　ＩＦＮ—　ｇａｍｍａ　ｏｎ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ　Ｎａｌｉ　Ａｃａｄ　Ｓｃｉ　Ｕ　Ｓ　Ａ，２０１１，１０８　（２）：７２８—７３２．　［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｐｏｌ，２０１０，６４（２）：９８—１０２．　［１９］ＰＡＷＬＩＴＡ　Ｍ，ＧＩＳＳＭＡＮＮ　Ｌ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｐａｐｉｌｌｏｍａｔｏ—　ｓｉｓ：ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ＨＰＶ　ｖａｃｃｉｎａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｄｔｓｃｈ　Ｍｅｄ　Ｗｏｃｈｅｎｓｃｈｒ，　２００９，１３４（Ｓｕｐｐｌ　２）：ＳＩＯ０一Ｓ１０２．　［１６］ＬＡＣＥＭ　Ｊ，ＡＮＳＯＮ　ＪＲ，ＫＬＩＮＧＥＬＩ－ＩＵＴＺＡ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ—　ｂｅｔａ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎｃｒｅａｓｅｓ　ｈｕｍａｎ　ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ　ｅａｒｌｙ　ｇｅｎｅ　ｔｒａｎｓｃｒｉｐ－　ｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｖｉｒａｌ　ｐｌａｓｍｉｄ　ｇｅｎｏｍｅ　ｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｂｙ　ａｃｔｉｖａｔｉｎｇ　ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ　（收稿日期：２０１２—１０—０９编辑：祝华）　慢性肾脏病患者甲状旁腺激素紊乱的处理冰　李小媚，刘皤娜，蔡启德，胡波，管保章，孟宇，尹良红　暨南大学附属第一医院肾内科（广州５１０６３０）　甲状旁腺激素（ＰＴＨ）是人体内钙磷代谢过程中最重要　的调节因子，在慢性肾脏病（ＣＫＤ）尤其是终末期肾脏病患者　中，ＰＴＨ是一种主要的尿毒症毒素，其代谢紊乱不仅会导致　ＣＫＤ患者钙磷代谢紊乱，继而引起继发性甲状旁腺功能亢　进症（ＳＨＰＴ），也会导致机体各系统的变化，如骨病、心血管　疾病、转移性钙化、皮肤瘙瘁、神经系统病变。因此，正确认　识、诊断以及及时纠正ＰＴＨ的紊乱尤为重要。本文对ＣＫＤ　２　ＰＴＨ水平的检测　目前临床上广泛使用检测ＰＴＨ的方法为第１代免疫放　射定量测定法（ＩＲＭＡｓ），其测得的ＰＴＨ数值为ＰＴＨ（１—８４）　及ＰＴＨ（７—８４）之和，第２代ＩＲＭＡｓ能特异性地单独检测出　ＰＴＨ（１—８４）。２００３年Ｋ／ＤＯＱＩ　ＣＫＤ临床实践指南推荐尿　毒症患者血ｉＰＴＨ维持在１５０～３００　ｐｇ／ｍＬ。ｉＰＴＨ＜１２０　ｐｇ／　ｍＬ高度提示低转化性骨病，ｉＰＴＨ＞４００　ｐｇ／ｍＬ患高转运骨　病的概率几乎为１００％，当ｉＰＴＨ值波动在１２０—２５０　ｐｇ／ｍＬ　之间时，骨转运多在正常状态　。这些研究数据基本上是以　第１代ＩＲＭＡｓ测出的ＰＴＨ结果为基础，明显是高于ｉＰＴＨ的　实际值。２００９年ＫＤＩＧＯ指南建议　Ｈ水平维持在正常上　限的２—９倍之间，相当于１３０—６００　ｐｇ／ｍＬ　－６］。　患者中ＰＩ１Ｈ代谢紊乱的处理进行综述。　１　Ｈ的作用　ＰｒＨ是由甲状旁腺主细胞合成和分泌的单链多肽。其经　基因转录后首先形成含有１１３个氨基酸的多肽——前甲状　旁腺激素原（ｐｅｒｐｒｏ—ｔｒｒＨ），然后在粗面内质网内裂解成为　含９Ｏ个氨基酸的多肽——甲状旁腺激素原（ｐｒｏ—ＰＴＨ），进　而在高尔基体内裂解成为含有８４个氨基酸的多肽，即　ＰＴＨ…。　Ｈ在人体内以多种形式存在，主要包括：（１）ＰＴＨ　（１—８４），全长的ＰＴＨ分子（ｉＦＩ＇Ｈ），是含有８４个氨基酸的多　肽，其通过与相应受体（ＦＦＨ１　Ｒ）结合以及激活腺苷酸活化酶　ＰＴＨ（１—８４）因具有激活ｃＡＭＰ被称为环化酶活性Ｐ１１Ｈ　（ＣＡＰ），ＰＴＨ（７—８４）因不能激活ｃＡＭＰ被称为环化酶抑制　性ＰＴＨ（ＣＩＰ）。ＣＡＰ／ＣＩＰ和ｉＰＴＨ一样，也常被用来评估透　析患者的骨转运率，有研究建议使用比值１．４作为区分高、　低骨转运的划分点，但高骨转运较难界定，ＣＡＰ／ＣＩＰ最佳范　围为１．５—１．８，ＣＡＷＣＩＰ＜１．４定义为低骨转运　ＣＡＰ／ＣＩＰ＞　１．４定义为正常或高骨转运　Ｊ。　（ｃＡＭＰ）发挥经典生物活性，主要作用于骨骼以及肾脏，包　括：①促进破骨细胞活动，使骨钙入血增多，血钙浓度升高；　②使肾脏１—０【羟化酶活性增强，生成活性维生素Ｄ　［１，２５　（ＯＨ）　ＶｉｔＤ，］增多，从而促进肠道对钙、磷的吸收；③促进近　曲小管对钙重吸收，血钙升高；抑制远曲小管对磷重吸收，使　３　ＳＨＰＴ与ＣＫＤ　ＳＨＰＴ以ＰＴＨ合成和分泌增加以及甲状旁腺腺体增生　为主要特征　Ｊ，在ＣＫＤ早期即出现。ＬＥＶＩＮ等　研究显示，　肾小球滤过率＜６０　ｍＬ／ｍｉｎ患者即使血浆中钙、磷水平仍处　尿磷酸盐排出增加，血磷降低。（２）ＰＴＨ（７—８４）：是ＰｒｒＨ　（１—８４）Ｃ端的一个片段，不能激活ｃＡＭＰ，通过与相应受体　（ＣＰＴＨＲ）结合发挥作用：抑制破骨细胞的活动与分化，使血　于正常范围，ＰＴＨ分泌已开始增加。ＡＮＤＲＥＳＳ等　最近研　究结果显示，４０％的ＣＫＤ　３期患者以及８０％的ＣＫＤ　４期患　钙水平降低，抑制骨转运　Ｊ。（３）Ｎ一端ＰＴＨ，即ＰＩ＇Ｈ（１—　３４）：同时具有生物活性以及免疫活性。（４）ｃ一端ＰｒｒＨ，即　ＰＴＨ（５６—８４）：仅具有免疫活性，无生物活性　Ｊ。　者出现ＳＨＰＴ，尤其是伴有低水平１，２５（ＯＨ）：ＶｉｔＤ，的患者。　随着ＣＫＤ病情逐渐加重，在甲状旁腺腺体表面的钙离子受　体以及维生素Ｄ受体（ＶＤＲ）均下降，腺体的稳态以及腺体　细胞功能均因ＣＫＤ所产生的炎症物质而受到损伤。因此。　我们可以观察到随着肾脏病逐渐进展，ＣＫＤ患者不仅ＳＨＰＴ　－ｔ￣广东省科技计划项目（编号：２０１１Ｂ０３１３０００２１）　继续加重，超声等亦检测到甲状旁腺腺体增大［１　川。　ＳＨＰＴ是多种因素共同作用的结果，如低血钙、高血磷、　△通信作者。Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｉｎ—ｙｕｎ＠１２６．ｃｏｎｒ　广东医学２０１３年３月第３４卷第５期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｍａｒ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．５　成纤维细胞生长因子一２３（ＦＧＦ一２３）生成增多、１，２５　（ＯＨ）　ＶｉｔＤ　缺乏或抵抗、代谢性酸中毒等。机体内血钙浓　度降低可直接刺激甲状旁腺分泌　Ｈ，ＣＫＤ早期高磷血症　主要通过结合钙使血钙浓度降低刺激ＰＴＨ分泌，晚期可直　接作用于甲状旁腺使　Ｈ分泌增加。１，２５（ＯＨ）　ＶｉｔＤ　和　ＰＴＨ可相互调节，ＰＴＨ能促进肾脏生成１，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３，而　１，２５（ＯＨ）　ＶｉｔＤ　生成后又通过作用在甲状旁腺细胞上的　ＶＤＲ反馈抑制ＰｒｒＨ的合成和分泌。ｌ，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３调节　Ｈ分泌和甲状旁腺增生的途径如下：（１）直接与甲状旁腺　细胞核内ＶＤＲ结合，引起ＶＤＲ迅速磷酸化，进而与Ｐ１’Ｈ基　因启动因子中维生素Ｄ反应元件紧密结合，抑制ＲＮＡ聚合　酶介导的　Ｈ基因转录和蛋白合成。（２）使甲状旁腺细胞　上的ＶＤＲ数量增加，亲和力增加，从而加强抑制甲状旁腺细　胞增殖及ＰＴＨ分泌。（３）促进胃肠道钙的吸收和动员骨钙　释放，导致血钙升高，从而间接抑制ＰＴＨ分泌＿１　。随着肾　功能逐渐下降，１一Ｏｔ羟化酶分泌减少，维生素Ｄ转化为有活　性的１，２５（ＯＨ）　ＶｉｔＤ　减少，甲状旁腺细胞膜上ＶＤＲ数目　下降使甲状旁腺对ｌ，２５（ＯＨ），ＶｉｔＤ　的抑制作用不敏　感【１３］，ＰＴＨ生成增多。ＦＧＦ一２３主要由骨细胞分泌，直接作　用在肾脏，抑制１一　羟化酶的活性，亦可抑制钠一磷共转运　子的表达从而调节人体过多的磷。当肾脏滤过率尚在正常　值的７０％～８０％时，ＦＧＦ一２３分泌就开始增加，增加的ＦＧＦ　一２３抑制１—０【羟化酶活性，使ｌ，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３生成减少，　导致删的分泌增多　。　４　ＰＴＨ紊乱的治疗　目前治疗ＰｒＨ分泌紊乱主要从降低血磷、调整血钙、活　性维生素Ｄ的合理应用、手术治疗等方面进行。　降低血磷的药物主要经历了铝结合剂、钙结合剂、非铝　非钙结合剂阶段。铝结合剂目前已基本被淘汰。目前常用　含钙的磷结合荆主要有碳酸钙、醋酸钙、枸杞酸钙、乳酸钙、　葡萄糖酸钙。醋酸钙以及碳酸钙均能改善代谢性酸中毒，醋　酸钙被证实降磷更有效且导致高钙血症的概率更小　。盐　酸司维拉姆（ｓｅｖｅｌａｍｅｒ）化学成分是含阳离子的聚丙烯胺，是　一种非铝非钙的合成树脂类磷结合剂，不从胃肠吸收，可降低　血清总胆固醇和低密度脂蛋白水平，与钙结合剂相比，可避免　因服用钙剂过量导致转移性钙化的危险。对钙磷正常的患者　分别服用磷结合剂ｓｅｖｅｌａｍｅｒ和醋酸钙，服用ｓｅｖｅｌａｍｅｒ的患者　血清ＦＧＦ一２３水平降低显著，但钙磷水平未收到明显影响，　这说明ｓｅｖｅｌａｍｅｒ可能会降低血清ＦＧＦ一２３水平从而使ＰＴＨ　下降，但这并不归因于１，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ　或磷这两个因素的　控制，它可能通过某个尚不清楚的机制在起作用　。　维生素Ｄ是一组脂溶性类固醇衍生物，ＶＤＲ在人体组　织器官中广泛存在。１，２５（ＯＨ）　ＶｉｔＤ３是目前治疗ＳＨＰＴ的　主要药物之一，目前临床常用的人工合成维生素Ｄ受体激　动剂（ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　ａｇｅｎｔｓ，　ＶＤＲＡｓ）分为非选择性ＶＤＲＡｓ［骨化三醇（ｃａｌｃｉｔｒｉｏ１）、度骨化　醇（ｄｅｘｅｒｃａｌｃｉｆｅｒｏ１）、阿法骨化醇（ａｌｆａｃａｌｃｉｄｏ１）］和选择性　ＶＤＲＡｓ帕立骨化醇（ｐａｒｉｃａｌｃｉｔｏ１）两大类，非选择性ＶＤＲＡｓ　有致高钙、高磷血症以及血钙磷乘积增高的不良反应，选择　性ＶＤＲＡｓ在分子的两侧链和Ａ环做了修正。¨Ｊ，可选择性地　作用于甲状旁腺的ＶＤＲ，不影响肠道钙吸收，故无明显升高　血钙和血磷的作用。有研究显示，帕立骨化醇能显著降低　５／６肾切除尿毒症大鼠高血压，保护残存肾脏功能　。低水　平的１，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３和２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３与ＣＫＤ的进展相　关　。有研究指出，７８％的３、４、５期ＣＫＤ患者伴有ＰＴＨ的　升高以及１，２５（ＯＨ）：ＶｉｔＤ　水平的明显下降，升高的ＰＴＨ与　下降的１，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３和２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３水平有负相关的　关系　Ｊ。透析患者或ＣＫＤ　３期和４期患者口服或者静脉注　射维生素Ｄ和（或）维生素Ｄ类似物被证实能提高生存　率¨　。维生素Ｄ缺乏的明确定义一直存在争论。维生素　Ｄ浓度＜１０　ｎｇ／ｍＬ（＜２５　ｎｍｏｌ／Ｌ）被定义为维生素Ｄ缺乏，浓　度介于１０—３２　ｎｇ／ｍＬ（２５—８０　ｎｍｏｌ／Ｌ）之间被定义为维生素　Ｄ不足，＞３２且≤８０　ｒｉｇ／ｍＬ（＞８０且≤２００　ｎｍｏｌ／Ｌ）之间被定　义为维生素Ｄ充足　。尽管透析患者摄取代谢２５　（ＯＨ）：ＶｉｔＤ　的能力受损，但骨化三醇的治疗不仅能补充足够　１，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３水平，还能提高２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３的摄取能力。　盲目应用１，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ　制剂可能会加重外周器官组　织的钙化，治疗过程中应有适宜的监控力度以及及时调整用　药方案。美国肾脏协会ＣＫＤ诊疗指南（ＮＫＦＫ／ＤＯＱＩ）及国　内肾病学专家对１，２５（ＯＨ）２ＶｉｔＤ３在ＣＫＤ　ＳＨＰＴ患者的合理　应用方面达成共识，认为＂３透析患者　Ｈ＞３００　ｐｒ－，／ｍＬ、血钙　＜２．１　ｍｍｏｌ／Ｌ、血磷＜１．７８　ｍｍｏｌ／Ｌ时，应予１，２５　（ＯＨ）　ＶｉｔＤ　治疗，治疗前必须纠正钙磷异常，使钙磷乘积＜　４．５２　ｍｍｏｌ　／Ｌ２（５５　ｍｇ２／ｄＬ　）。应用活性维生素Ｄ治疗时应　监测血钙、磷、ｉＰＴＨ指标，目标值应控制如下范围：ＣＫＤ　３期　ｉＰＴＨ控制在３５—７０　ｐｇ／ｍＬ，血钙控制在正常范围，血磷控制　在２．７—４．６　ｍｇ／ｄＬ；ＣＫＤ　４期ｉＰＴＨ控制在７Ｏ一１１０　ｐｇ／ｍＬ，　血钙控制在正常范围，血磷控制在２．７—４．６　ｍｒ／ｄＬ；ＣＫＤ　５　期ｉＰＴＨ控制在１５０—３００　ｐｇ／ｍＬ，血钙控制在８．４～９．５　ｍｓ／　ｄＬ，血磷控制在３．５—５．５　ｍｒ：／ｄＬ；钙磷乘积４．５２　ｍｍｏｌ　／Ｌ２　（５５　ｍｇ　／ｄＬ　）　。　有研究　Ｊ　发现，小剂量骨化三醇胶丸加用ｓｅｖｅｌａｍｅｒ强　化降磷治疗同大剂量骨化三醇胶丸冲击治疗两种治疗方法　对透析患者血ＰＴＨ的影响差异并无统计学意义。　钙敏感受体（ｃａｌｃｉｕｍ　ｓｅｎｓｉｎｇ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＣａＳＲ）存在于很多　器官中，如甲状旁腺细胞膜上，是属于Ｇ蛋白偶联受体感受　器，在甲状旁腺细胞增生上起着关键作用，血清钙通过其抑　制ＰＴＨ分泌和合成　。　尿毒症患者钙调定点异常导致血清中正常浓度的钙离　子不能抑制增生的甲状旁腺细胞的ＰＴＨ分泌　。ＣａＳＲ激　动剂对ＣａＳＲ产生变构激活作用，提高ＣａＳＲ对细胞外钙的　敏感度，使钙调ＰＴＨ分泌调定点下移，从而在低于正常的血　清钙水平时也能使受体活化，抑制ＰＴＨ的分泌。目前常见　的ＣａＳＲ激动剂包括Ｒ一５６８、ＡＭＧ　６４１和ｃｉｎａｃａｌｃｅｔ。在一　个双盲的实验中结果显示，给予ｃｉｎａｅａｌｃｅｔ治疗的患者组　ＦｒＨ水平下降４３．１％，而安慰剂组的患者ＰＴＨ水平升高　１．１％［２２１。Ｋｏｍａｂａ等证实，在中至重度的ＳＨＰＴ患者中使用　ｃｉｎａｃａｌｃｅｔ治疗不但能有效降低　Ｈ水平，还能减小已经增　大的甲状腺体积　。ＣａＳＲ激动剂不仅可以降低　Ｈ的水　平，还可以轻度降低血钙和血磷水平　，容易导致低钙血　症．因此临床应用通常需与ＶＤＲＡ联合用药［２５ｊ，尤其适合于　重度ＳＨＰＴ患者。在动物实验中被证实，ＣａＳＲ激动剂对因　广东医学２０１３年３月第３４卷第５期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｍａｒ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．５　・８０９・　尿毒症和服用高剂量维生素Ｄ而诱发的血管钙化有保护作　用［２６－２７］。接受ｃｉｎａｃａｌｃｅｔ联合低剂量骨化三醇治疗的患者　比单纯接受维生素Ｄ类似物治疗的患者主动脉瓣钙化明显　受到抑制　。　甲状旁腺切除术手术指征为ＰＴＨ明显增高（＞８００　［１２］　伦立德．肾性骨病的治疗措施［Ｊ］．中国血液净化，２００４，３　（４）：１７８—１８０．　［１３］　杜艺，李宓，李杰，等．骨化三醇联合盐酸司维拉姆对慢性肾　功能衰竭患者血清甲状旁腺激素的影响［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医　师杂志：电子版，２０１１，５（２）：５０５—５０７．　ＴＡ　Ｔ．ＦＧＦ２３　ｉｓ　ａ　ｈｏｒｍｏｎｅ—ｒｅｇｕｌａ—　［１４］　ＦＵＫＵＭＯＴＯ　Ｓ，ＹＡＭＡＳＨＩｉｒｎｇ　ｐｈｏｓｐｈａｔｅ　ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ—Ｕｎｉｑｕｅ　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　昏／Ｌ），同时存在以下情况：（１）严重的高钙血症；（２）组织学　进展性骨疾病；（３）严重瘙瘁药物和透析治疗无效；（４）进展　性骨外钙化或钙化防御。　ＦＧＦ２３［Ｊ］．Ｂｏｎｅ，２００７，４０（５）：１１９０—１１９５．　ＳＡＶＩＣＡ　Ｖ，ＣＡＬ０　ＡＬ，ＭＯＮＡＲＤＯ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｐｈｏｓｐｈａｔｅ　ｂｉｎｄｅｒｓ　［１５］　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｐｈｏｓｐｈａｔｅｍｉａ　ｉｎ　ｅｎｄｓｔａｇｅ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　ＰＴＨ分泌紊乱除了会引起肾性骨病、尿毒症瘙瘁、转移　性钙化病变外，还会对血液系统造成影响，例如：（１）高水平　［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉａｌ　Ｔｒａｎｓｐｌ，２００６，２１（８）：２０６５—２０６８．　的　Ｈ降低了促红细胞生成素改善红细胞免疫的疗效［　，　（２）尿毒症患者升高的ＰＴＨ水平会导致血小板功能下降以　及增加出血风险，高ｉＰＴＨ与血小板的数量呈负相关，而与血　小板平均体积呈正相关　。因此，ＰＴＨ的正确诊断、治疗对　改善ＣＫＤ尤其是尿毒症患者的生活质量以及延长生存期非　常重要。　参考文献　［１］张建荣，张凌．慢性肾脏病继发性甲旁亢［Ｍ］．北京：人民军　医出版社，２０１０：１８—１３３．　［２］　ＧＲＺＥＧＯＲＺＥＷＳＫＡ　Ａ　Ｅ，ＭＬＯＴ　Ｍ．Ｒａｔｉｏ　ｏｆ　ｃｙｃｌａｓｅ　ａｃｔｉｖａｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｃｙｃｌａｓｅ　ｉｎａｃｔｉｖｅ　ｐａｒａｔｈｏｒｍｏｎｅ（ＣＡＰ／ＣＩＰ）ｉｎ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ　ｗｉｔｈ　ｏｔｈｅｒ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ａｎｎａｌｅｓ　Ａｃａ．　ｄｅｍｉａｅ　Ｍｅｄｉｃａｅ　Ｂｉｌａｏｓｔｏｃｅｎｓｉｓ，２００４，４９：１９０—１９２．　［３］　郭云珊，袁伟杰，张国兆．甲状旁腺激素的不同检测方法及其　在肾性骨病诊断中的价值［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２００６，２２　（３）：１８７—１９０．　［４］　ＺＡＹＯＵＲ　Ｄ，ＤＡＯＵＫ　Ｍ，ＭＥＤＡＷＡＲ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｍｉｎｅｒｌａ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｎ　ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ　Ｐｒｏｃ，２００４，３６（５）：１２９７—１３０１．　［５］　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓｅａｓｅ：Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　Ｇｌｏｂａｌ　Ｏｕｔｃｏｍｅｓ（ＫＤＩＧＯ）ＣＫＤ—　ＭＢＤ　Ｗｏｒｋ　Ｇｒｏｕｐ．ＫＤＩＧＯ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｇ—　ｎｏｓｉｓ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉ—　ｓｅａｓｅ—ｍｉｎｅｒａｌ　ａｎｄ　ｂｏｎｅ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ（ＣＫＤ—ＭＢＤ）［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ　Ｓｕｐｐｌ，２００９，７６（１１３）：Ｓ１一Ｓ１３０．　［６］ＵＨＬＩＧ　Ｋ，ＢＥＲＮＳ　Ｊ　Ｓ，ＫＥＳＴＥＮＢＡＵＭ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．ＫＤＯＱＩ　ＵＳ　ｃｏｎ—　ｍｅｎｔａｒｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　２００９　ＫＤＩＧＯ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｄｉａｇ－　ｎｏｓｉｓ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＣＫＤ—ｍｉｎｅｒｌａ　ａｎｄ　ｂｏｎｅ　ｄｉｓｏｒ－　ｄｅｒ（ＣＫＤＭＢＤ）［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，２０１０，５５（５）：７７３—７９９．　［７］　ＲＯＤＲＩＧＵＥＺ　Ｍ，ＮＥＭＥＴＨ　Ｅ，ＭＡＲＴＩＮ　Ｄ．Ｔｈｅ　ｃａｌｃｉｕｍ—ｓｅｎ．　ｓｉｎｇ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ：ａ　ｋｅｙ　ｆａｃｔｏｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｏｆ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｈｙｐｅｒ－　ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｒｅｎａｌ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００５，２８８（２）：　Ｆ２５３一Ｆ２６４．　［８］ＬＥＶＩＮ　Ａ，ＢＡＫＲＩＳ　Ｇ　Ｌ，ＭＯＬＩＴＣＨ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｂ—　ｎｏｒｍａｌ　ｓｅｒｕｍ　ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ．ＰＴＨ，ｃａｌｃｉｕｍ，ａｎｄ　ｐｈｏｓｐｈｏｒｕｓ　ｉｎ　ｐａ．　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｅａｒｌｙ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２００７，７１（１）：３１～３８．　［９］　ＡＮＤＲＥＳＳ　Ｄ　Ｌ，ＣＯＹＮＥ　Ｄ　Ｗ，ＫＡＬＡＮＴＡＲ　ＺＡＤＥＨ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ　ｉｎ　ｓｔｇａｅｓ　３　ａｎｄ　４　ｃｈｒｏｎ—　ｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒ　Ｐｒｃａｔ，２ＯＯ８，１４（１）：１８—２７．　［１Ｏ］ＭＥＨＲＯＴＨＲＡ　Ｒ．Ｄｉｓｏｒｄｅｒｅｄ　ｍｉｎｅｒａｌ　ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ　ａｎｄ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｎｏｎｄｉａｌｙｚｅｄ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｒｅｎ　Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２００６，１６（２）：１００—１１８．　【１　１］ＡＮＤＲＥＳＳ　Ｄ　Ｌ．Ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ：ａ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｒｏｌｅ　ｆｏｒ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，　２００６．６９（１）：３３—４３．　［１６］　ＯＬＩＶＥＩＲＡ　Ｒ　Ｂ，ＣＡＮＣＥＬＡ　Ａ　Ｌ，ＧＲＡＣＩＯＬＬＩ　Ｆ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ＰＴＨ　ａｎｄ　ＦＧＦ２３　ｉｎ　ｎｏｒｍｏｐｈｏｓｐｈａｔｅｍｉｃ　ＣＫＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ　ｎｅｗ　ｔａｒｇｅｔ　ｉｎ　ＣＫＤ—ＭＢＤ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｊ　Ａｍ　Ｓｏｃ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，　２０１０，５（２）：２８６—２９１．　［１７］　张凌．活性维生素Ｄ提高慢性肾脏病患者生存率［Ｊ］．临床药　物治疗杂志，２０１２，１０（２）：１８—２２．　［１８］　ＦＲＥＵＮＤＬＩＣＨ　Ｍ，ＱＵＩＲＯＺ　Ｙ，ＺＨＡＮＧ　Ｚ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｎｉｎ—ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ　ｇｅｎｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｂｙ　ｐａｒｉｃａｌｃｉｔｏｌ　［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２００８，７４（１１）：１３９４—１４０２．　［１９］　ＲＡＶＡＮＩ　Ｐ，ＭＡＬＢＥＲＴＩ　Ｆ，ＴＲＩＰＥＰＩ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｎｄ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，　２Ｏ０９，７５（１）：８８—９５．　［２Ｏ］　ＷＯＬＦ　Ｍ，ＳＨＡＨ　Ａ，ＧＵＴＩＥＲＲＥＺ　Ｏ，ｅｔ　ａ１．Ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｎｄ　ｅａｒｌｙ　ｍｏｒｔｌａｉｔｙ　ａｍｏｎｇ　ｉｎｃｉｄｅｎｔ　ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２００７，７２（８）：１００４—１０１３．　［２１］　ＢＲＯＷ　Ｅ　Ｍ．ＭＡＣＩＪＥＯＤ　Ｒ　Ｊ．Ｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌｒａ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｓｅｎｓｉｎｇ　ａｎｄ　ｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｓｉｇｎａｌｉｎｇ［Ｊ］．Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｒｅｖ，２００１，８１（１）：　２３９—２９７．　［２２］　ＢＯＬＡＳＣＯ　Ｐ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｐｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ　（ＳＨＰＴ）ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｓｔａｇｅｓ　３　ａｎｄ　４：ａｎ　ｈｉｓｔｏｒｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｃａｓｅｓ　Ｍｉｎｅｒ　Ｂｏｎｅ　Ｍｅｔａｂ，２００９，６（３）：　２１０—２１９．　［２３］　ＣＨＩＮ　Ｊ，ＭＩＬＬＥＲ　Ｓ　Ｃ，ＷＡＤＡ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｌｃｉ—　ｕｍ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｂｙ　ａ　ｃａｌｃｉｍｉｍｅｔｉｃ　ｃｏｍｐｏｕｎｄ　ｈａｌｔｓ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ　ｉｎ　ｕｒｅｍｉｃ　ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｓｏｃ　Ｎｅｐｈ—　ｕｒｌ，２０００，１１（５）：９０３—９１Ｉ．　［２４］　ＯＬＧＡＡＲＤ　Ｋ，ＬＥＷＩＮ　Ｅ，ＳＩＬＶＥＲ　Ｊ．Ｃａｌｃｉｍｉｍｅｔｉｃｓ，ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ａｎｄ　ＡＤＶＡＮＣＥ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　０ｆ　ＣＫＤ—ＭＢＤ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉｌａ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１１，２６（４）：１１１７—１１１９．　［２５］　ＳＣＨＵＭＯＣＫ　Ｇ　Ｔ，ＷＡＬＴＯＮ　Ｓ　Ｍ，ＬＥＥ　Ｔ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｐａｒｉｃａｌｃｉｔｏｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｉｎａｃａｌｃｅｔ　ｆｏｒ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｈｙｐｅｒ－　ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｎ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒａｃｔ，２０１１，１１７（２）：ｃ１５１一ｃ１５９．　［２６］　ＬＯＰＥＺＩ，ＭＥＮＤＯＺＡ　Ｆ　Ｊ．ＧＵＩＬＥＲＡＴＥＪＥＲＯＥ．ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｃａｌｃｉｔｒｉｏｌ，ｐａｒｉｃａｌｃｉｔｏｌ，ａｎｄ　ａ　ｃａｌｃｉｉｍｍｅｔｉｃ　ｏｎ　ｅｘｔｒａｏｓｓｅｏｕｓ　ｃａｌｃｉｉｆｃａ－　ｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｕｒｅｍｉｃ　ｒａｔｓ［Ｊ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２ＯＯ８，７３（３）：３００—３０７．　［２７］　ＬＯＰＥＺ　Ｉ，ＡＧＵＩＬＥＲＡ　ＴＥＪＥＲＯ　Ｅ，ＭＥＮＤＯＺＡ　Ｆ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｌｃｉ．　ｍｉｍｅｔｉｃ　Ｒ一５６８　ｄｅｃｒｅａｓｅｓ　ｅｘｔｒａｏｓｓｅｏｕｓ　ｃａｌｃｉｉｆｃ　ａｌｉｏｉｌｓ　ｉｎ　ｕｒｅｍｉｃ　ｒａｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃａｌｃｉｔｒｉｏｌ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｓｏｃ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００６，１７（３）：　７９５—８ｏ４　［２８］　车华，林跃萍，刘志强，等．甲状旁腺素对尿毒症患者红细胞　免疫功能的影响［Ｊ］．医学新知杂志，２００３，１３（４）：２０３—２０４．　［２９］　ＢＡＲＡＤＡＲＡＮ　Ａ．ＮＡＳＲＩ　Ｈ．Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｐａｒａ＇ｔｈｏｒｍｏｎｅ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｏｎ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔ　ａｎｄ　ｍｅａｎ　ｖｏｌｕｍｅ　ｉｎ　ｅｎｄ—ｓｔｇａｅ　ｒｓｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｎ　ｒｅｇｕＪａｒ　ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｍｅｄ　Ｓｃｉ，２００５，５（４）：２６６—２７１．　（收稿日期：２０１２—０７—３０编辑：庄晓文）