路堤填筑

承包人：

合同号：

驻地办： 编 号：C—011 检查部位 左边 高 差 距 离 高 差 距 离 高 差 距 离 高 差 距 离 高 差 距 离 高 差 距 离 桩号 右边 高 差 距 离 高 差 距 离 高 差 距 离 高 差 距 离 高 差 距 离 高 差 检查日期 自检结论： 签字： 日期： 距 离 监理意见： 签字： 日期： 填写说明：表中距离与高差均为横断面上各点与中桩的距离与高差。

路基填前处理原始记录

承包人： 驻地办：

合同号： 编 号：C—016 设计数量 基 底 土 质 实 际 完 成 数 量 备 注 起 讫 桩 号 项 目 铲除草皮（M2） 填 前 处 理 内 容 伐树及挖根（棵） （直径10厘米以上） 砍挖灌木林 （m2） （直径10厘米以下） 清除表土（m3） 人工挖淤泥（m3） 人工挖台阶（m2） 耕地填前压实（m2） 旧路挖除（m3） 拆除原有结构物 菜窖坑洞回填夯实（m3） 处理结果： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 填表： 复核： 技术负责人： 中线放样原始记录

承包人： 合同号： 驻地办： 编 号： C—014 结构 起 讫 部位 桩 号 控制点 及测点 后视导线点 设 计 坐 标(m) X0 Y0 实 测 坐 标(m) X Y 坐 标 差 值 (mm) △X △Y 备注 测 站 点 放 样 桩 号 监理意见： 签字： 日期： 填表： 复核： 技术负责人： 自检结论： 签字： 日期： 施工放样报验单

承包人： 合同号：

致监理工程师 ： 根据合同要求，承包人已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 监理工程师： 日 期： 年 月 日 桩号或位置 附 件： 测量及放样资料 自检结论： 签 字： 日 期： 年 月 日 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注 驻地办

： 监理工程师意见： 签 字： 日 期： 年 月 日 编 号：A—014