医疗卫生法律法规相关知识讲座
第十七讲 医院感染管理办法
一、教学目的和教学要求
通过本章学习，重点掌握医院感染的预防与控制措施，熟悉医院感染的组织与管理规定，了解医院感染的人员培训与监督管理。
二、教学内容和重点知识解析 【主要讲授】 （一）概述 1.概念
医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2.立法目的
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。
3.管理机构
卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
（二）组织管理
1.医院感染管理机构设立
住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独
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立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员.
2.医院感染管理机构职责 （1）医院感染管理委员会职责
医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；其他有关医院感染管理的重要事宜。
（2）医院感染管理部门及科室、管理人员职责
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医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导：对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
（三）预防与控制 1.预防要求
医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
2.控制措施
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（1）报告
医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告：10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
（2）预防与控制措施
医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。
医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有
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效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
（四）人员培训
各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
（五）监督管理 1.监督管理机构
县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。
2.对医疗机构的监督管理内容
对医疗机构监督检查的主要内容是：医院感染管理的规章制度及落实情况；针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；现场检查。
（六）法律责任
1.卫生行政部门的法律责任
县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管
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理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。
2.医疗机构法律责任
医疗机构违反本办法，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分。
【重点内容解析】 1.医院感染分类
医院感染可按病原体来源、感染部位、感染的微生物种类等分类，一般按病原体来源分类，医院感染可分为内源性感染和外源性感染两大类。
（1）内源性感染(Endogenous infection)也称自身感染 (Autogenous infection),指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染，即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。内源性感染预防比较困难。
（2）外源性感染(Exogenous infection)也称交叉感染(Cross infection),指由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括：交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。如由于手术室、空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起的乙型肝炎流行等。通常外源性感染是可以预防的。
2.常见的医院感染
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（1）肺部感染：肺部感染常发生在一些慢性严重影响病人防御机制的疾病中，如癌症、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行气管切开术、安置气管导管等病人中。判断肺部感染主要依据临床表现和X线透视或照片，其发生率在医院感染中约占23.3%～42%。肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人的威胁性比较大，病死率可达30％～50％。
（2）尿路感染：病人在入院时没有尿路感染的症状，而在其住院期间24小时后出现症状（发热、排尿困难等），尿培养有细菌生长，或虽无症状，但尿标本中的白细胞在10个／ml以上，细菌多于105／ml，都可判为尿路感染。我国统计，尿路感染的发生率在医院感染中约占20.8%～31.7%, 66%～86%尿路感染的发生与导尿管的使用有关。
（3）伤口感染：伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染，判断伤口感染主要看伤口及附近组织有无炎性反应或出现脓液，更确切是细菌培养。据统计伤口感染发生率在医院感染中约占25％。
（4）病毒性肝炎：病毒性肝炎不仅在健康人中可以传染，在病人中更易传染。病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种。
甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是病人和无症状感染者，经消化道传染。病人排出带有病毒的粪便，未经消毒处理，污染了水源或食物，人们误食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被传染，即粪－口传染。
乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的传染源是病人和病毒携带者，病毒存在于血液及各种体液中，传染性血液可透过皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而传染。
（5）皮肤及其它部位感染：病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、
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各种皮炎、褥疮感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。
住院病人中凡有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、应用化疗、放疗、免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。
3.抗菌药物使用原则
（1）限制无指征的抗菌药物使用 即非感染性疾病和单纯病毒性感染不用抗菌药物。
（2）应用抗菌药物治疗前，先留取细菌培养标本 在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到50％以上(特别是血液感染、导管相关感染、尿路感染)。
（3）严格掌握抗菌药物临床应用指征 根据病原学特点及病人状态制定出合理的个体化给药方案(包括药物种类、剂量、用法及疗程、毒副反应观察指标等)。
（4）尽量避免皮肤黏膜局部用药 本条是预防耐药菌株产生的重要措施。但当局部感染灶的药物难以达到有效治疗浓度时，局部可选用临床上不常用或不吸收的呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等外用制剂。抗菌药物的雾化吸入，不用于预防性使用。
（5）临床医生选择抗菌药物应慎重考虑 药物的有效性(参考指标一血药浓度、组织浓度、细胞内浓度、最小抑菌浓度(MIC)等)；药物的毒副反应及宿主对药物的耐受能力；药物的耐药性；对酶的稳定性、诱酶能力大小、肠道浓度的高低等；选用药物应以同疗效药中的窄谱、价廉药物及
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可替代的药物优先；特殊感染的特定疗程除外；控制无指征预防用药和多联用药；门诊处方抗菌药物一般以3日用量为原则，最多不超过7日(抗结核药物除外)；实行抗菌药物的分线管理。
（6）选择合理的给药途径和疗程 在不影响疗效的前提下，能口服者不肌注；能肌注者不静点。对一般性感染的病人体温正常，阳性体征消失1～3天即可停药；体质较弱病情危重病人的感染，如：急性细菌性心内膜炎、急性骨髓炎等疗程可达4～8周。
参考文献：
[1] 樊立华. 卫生法概论[M].人民卫生出版社，第三版. [2] 赵同刚. 卫生法[M].人民卫生出版社，第三版.
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