2017年医院工作总结

2017年，在县委、县政府的正确领导下，在县卫计委的直接领导和关心支持下，我院紧紧围绕年度目标任务，坚持以病人为中心，以发展为己任，以保健与临床相结合，全院干部职工团结拚搏、攻坚克难、创新奋进，各项工作取得了长足的发展。现就2017年工作及2018年计划汇报如下。（注：总结中的所有数字均截止到12月底）

一、2017年主要工作总结 （一）主要指标完成情况 1、业务收入3601万元。

2、门诊人次254658人，住院人次10724人。新农合补助6733人，补助金额7309120元；农村孕产妇住院分娩补助2771人，补助金额3046790元。

（二）亮点工作

我院成立南召县妇幼保健院儿童医院，并于11月23日正式开业。儿童医院的成立进一步提升了我院保健和临床诊疗技术服务水平，为保障全县儿童身心健康谱写了新的篇章。

二、院内工作开展情况

（一）加强医疗质量管理，保障医疗安全

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、

危重患者抢救、术前讨论、交接班等核心制度的落实工作。认真执行《病历书写基本规范》，提高病历质量。强化“三基三严”训练，有计划、有目的的组织医护人员业务学习，传输新的知识，训练业务技能。坚持召开医疗质量和医疗事故分析会议，分析医疗事故的原因，完善制度，改进管理，提高技术水平。对形成的一些经验性总结在全院组织学习，以切实保障医疗质量和医疗安全。

2.进一步规范医疗安全管理工作。

建立健全各种医疗管理组织，医院建立了医疗质量管理小组、各科成立危重病人抢救领导小组、实施三级管理制度，做到层层把关，明确各组织的职责，制订各种管理与持续改进措施，完善各种应急预案，为医疗质量与安全提供组织保障。

加强医疗工作中的环节质控,每天查阅电子病历对存在一般缺陷及时电话通知相关医生及时整改。每周下科室对全面医疗质量的进行检查与监导，对存在安全隐患及时提出整改，对运行病历中存在的问题，书面反馈给质控员，对终末病例抽查986份，其中有0.03%存在严重缺陷、一般缺陷10.8%、每月将存在问题以书面的形式反馈给各科室，对存在严重问题每月院级质控会上进行通报指导，对存在的各种问题均以扣科室绩效考核奖励点的方式进行处罚。检查中发现的问题及时制定相关制度，根据住院病历环节质量与时限基本要求，时限规定将由电子病历系统自动控制，超时未能

完成记录者系统将自动锁定。每一项时限记录未能按时完成者扣除个人绩效考核点。病历书写方面，全年对运行病历专项整治中存在的问题累计直接处罚21人次罚款1250元。甲级病历率达到92.1%，乙级病历率7.9%。无丙级病历。总体上通过边查边改的措施和大家共同努力今年病历质量有了进一步提高。

加强了医疗技术管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，实施手术分级管理制度及授权并签署授权书、新技术新项目的准入及审批，实施手术、麻醉介入、腔镜诊疗高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理制度，完善手术风险评估制度、手术部位识别制度，制定完整的管理资料及管理流程，使医疗技术更安全、有效。

每周由主管院长带领医务科对全院科室进行督查，依据医院重点医疗质量考核细则绩效考核方案，三级医师查房制度，不定期的明察暗访的形式进行检查与督导科里的医疗质量，对发现的问题及提出整改措施，并且针对问题随时制定医疗质量管理与处罚措施，并进行相应的处罚。对重点科室、高危科室加强监管力度，及时发现医疗过程中存在的问题及安全隐患，并提出整改意见，起到了全程监督管理医疗质量与安全的作用。

3．强化医院急诊急救工作管理

今年医务科围绕全院医疗质量安全管理完成的工作，一季度进行各科室应急演练、并将演练过程中存在问题提出整改意见下发科室，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。

提高医护人员应对各种突发事件的应急救治的能力，加强我院医务人员急诊急救意识。医务科于二季度5.12护士节之时组织全院医师进行技术大比武竞赛活动，此次比赛为提升全院的医技和护理技能，构建和谐的医患环境起到了积极的推动作用。选手们纷纷表示，将以此次比赛为契机，不断提升自素质，把比赛中的收获运用实际工作中去，全面提高医技工作质量，更好地服务患者，使走进医院的每位患者都享受到高质量的医疗服务。

我院第三季度开展了急诊急救应急演练，检验医院急诊急救的绿色通道是否畅通及应急反应速度。所有环节医护人员都到位迅速、配合默契，抢救过程合理，节奏紧凑，各项操作稳、准、快，体现了急诊人员训练有素的业务素质。四季度月份协助后勤科做好院内救火的应急演练。

4．加强临床输血管理及120管理工作。

临床输血管理：2017年全院科室共输血52人次320个单位，抽查24份输血病历，进行检查评估，存在问题部分输血病历缺少输血过程及输血后疗效评估，尤其产科病历中

有的缺乏输血指证输血及输血知情同意书，对存在问题及时以书面的形式反馈给科主任，提出整改意见。

120工作及接转诊情况：2017年共接县120指挥中心接诊83人次。全年我院孕产妇接诊189人次；转诊156人次。

5.医院会诊制度落实

为保证医疗安全，使病人得到有效救治，实施院内多学科会诊制度，加强院内会诊及科室之间的会诊和疑难病例讨论制度。各科室会诊专家能踊跃发言，有不同意见时均及时提出，大家讨论后进一步统一意见，明确病情及下一步治疗，为患者下一步诊疗计划提出了切实可行的办法。2017年医院院内大会诊12次，科间会诊72次。通过加强会诊制度实施，进一步提高临床疗效和治愈率。

6.新农合工作管理

2017年新农合工作，经过县农合办督导检查及我院加强内部管理，取得了一定成效。次均费用无增长现象；实际住院补偿费用补偿比53%，使过去存在的问题都得到了解决，但个别科室还存在着一些问题和不足，如病历书写及个别收费项目不规范，无指征用药等，全年新农合不合理罚款5530元。

7.加强与上级医院技术合作

2017年我院分别与河南省妇幼保健院、南阳市中心医院及南阳市医专一附院等6家三级医院签订医联体；开展技术

协作，大力实施“名医、名科、名院”发展战略，建立快捷高效“双向转诊”绿色通道，方便病人就治，为缓解群众看病难、看病贵起到积极的推动作用。

8．加强使用抗菌药物的管理、规范临床路径实施

一是加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度，根据《抗菌药物临床应用管理办法》，使全院住院患者抗生素的使用率控制在国家规定范围内，住院患者抗菌药物使用率低于60%，门诊患者抗菌药物处方比例低于20%，急诊患者抗菌药物处方比例低于40%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例低于30%，并完善了抗菌药物分级授权。二是规范临床路径实施，重点督查临床路径和诊疗方案在临床中得到应用，对路径实施情况进行统计分析，不断完善改进实施方案，规范诊疗行为。

9.健康扶贫义诊

2017年河南省妇幼保健院、南阳市医专一附院等三级医院到我院义诊15次，共义诊980余人，我院下乡健康扶贫义诊20次，共义诊1300余人次。2017年依据健康扶贫安排，我院对城郊乡、四棵树乡下乡健康扶贫义诊12次，共义诊1300余人次。在圆满完成上级主管部门健康扶贫任务的同时，也提高了我院的知名度。另根据“全国大型义诊周”活动的要求，我院在南河店镇卫生院及城区中华路义诊4次，共义诊200余人次，免费发放药物650余元。

10.爱婴医院复核工作

签订爱婴医院产儿科工作人员岗位责任目标细则，产儿科工作人员严格执行《新生儿病室安全质量管理》、《儿科母婴分离管理》及《母婴安全管理》，确保在院患儿母婴同室率达90%，在院患儿纯母乳喂养率达90%；在院90%及以上的患儿母亲掌握母乳喂养知识。同时，进一步完善各种制度，提高母乳喂养率，根据国家卫计委《爱婴医院管理工作规范》 严格掌握剖宫产指征，下发了医院降低剖宫产率规章制度，使剖宫产率及非医学指征的剖宫产率进一步降低。2017年10月通过爱婴医院复核；2017年11月顺利通过“母婴友好医院”验收。

11.开展优质护理服务，提高护理水平。

我们按照《卫生部优质护理服务示范工程实施方案》要求，深入开展优质护理服务示范病房创建活动。制订了《优质护理服务考核标准》，更新护理常规，加强基础护理服务，从患者饮食起居等生活护理做起，保证护理措施落实到位。护理部对优质护理服务示范病房在管理方法、护理模式等方面不定期检查、评价，寻找护理管理及服务中的缺陷和薄弱环节，制定改进措施，提升护理服务品质。我们重视加强护理人员的培训考核，制定了年度护理人员分级培训计划及考核办法，认真落实护理人员分级培训制度，定期、分级、分批对护理人员进行技术操作培训考核和理论考试，合格率达100%，提高了护理服务技能，保证了护理安全。

12．狠抓院内感染控制和护理质量管理

继续加强对手术室、产房、护士站、新生儿重症救护室、消毒无菌室等重点部位的监督管理。严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物的合理利用、一次性医疗用品的管理。同时开展了每周一次的护理质量及患者投诉的检查，开展对出院患者满意度电话回访，要求电话回访率达98%以上，对存在问题及时通报。

13．《出生医学证明》管理得到强化

今年3月底在市里进行了新的出生证明管理规定后，能全面严格执行省、市关于《出生医学证明》管理的有关规定，并制定了相关管理制度，及时对相关人员进行了培训，同时开展经常性监督检查，5月份县卫计委专门对全县的出生医学证明进行了专项检查，各相关单位均能严格按照规定要求签发办理出生医学证明。元至10月底全县共签发出生医学证明5948份，机构外496份，补发人数84人。出生医学证明的签发，管理规范、符合标准要求。

14．职工思想教育工作顺利开展

对新入职职工开展岗前思想教育及礼仪培训，同时对全体职工定期开展院科两级的思想教育工作，及时了解职工诉求，解决职工的实际困难，全面提高职工的凝聚力和向心力。

15．双创工作、安全生产、信访稳定、计划生育等项工

作

我院始终把双创工作、安全生产、信访稳定、计划生育等项工作作为一种常态工作，常抓不懈，确保医院发展稳定，全年没有上访案件发生。

（二）全县重大妇幼卫生及基本公共卫生项目管理工作 1.加强了对农村孕产妇住院分娩补助项目资金管理 至11月底全县共救助农村孕产妇6203人，发放补助资金1860900元，住院分娩率100%。孕产妇死亡率为0，5岁以下儿童死亡率4.07 ‰，婴儿死亡率3.25‰，新生儿死亡率2.32‰，无新生儿破伤风发生。

2.农村育龄妇女增补叶酸项目顺利进行

要求村级保健员对本村新婚人员和一孩人员建立底册，加大宣传力度，在孕前为其讲解服用叶酸的好处，规范叶酸的领取、发放、登记、随访和上报工作，把叶酸补服与婚前健康检查和孕产妇的早孕建档相结合，从而提高育龄妇女对叶酸预防神经管缺陷项目的知晓率和补服率；至目前，共免费发放叶酸4936人。

3.“两癌”筛查工作有序开展

我县为两癌筛查项目县。因此我们利用电视、网络、版面、横幅等宣传形式进村入户开展宣传，提高农村妇女防病知识，同时我院作为技术指导单位定期深入各乡镇卫生院进行技术指导，各乡镇按年初制订“两癌”筛查方案组织35-64

岁农村妇女进行检查，提高宫颈癌、乳腺癌早诊早治率，降低死亡率，探索建立以政府主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的妇女宫颈癌、乳腺癌防治模式和协作机制，提高医疗卫生机构的服务能力，逐步提高广大农村妇女自我保健意识和健康水平。至目前已筛查35-64岁农村妇女宫颈癌20000余人、乳腺癌5500人其中查出乳腺癌15例；查出宫颈癌前病变30例、确诊宫颈癌7例，较好地完成了上级下达的目标任务，取得了明显效果。

4.贫困地区儿童营养改善项目

南召县作为河南省南阳市贫困地区儿童营养改善试点县，抢抓这次机遇，积极行动，迅速部署；今年10月中下旬对云阳、小店、崔庄、皇路店、城郊五个乡镇300个儿童做了基线调查，在发放前做了儿童体检工作，主要针对血红蛋白值、身高、体重进行测量；为营养包服用两岁结束时，营养改善有数据上的对比。一是我院组织儿保专家于各乡镇村级例会时进行培训，参照全国和省级培训内容，结合婴幼儿生理发育特点、营养需求特点，整理出一份旨在宣传营养包重要作用，婴幼儿喂养方法与技巧，指导村医开展工作等方面培训资料；培训内容包括：班前班后问卷、婴幼儿营养相关知识讲解、讨论、提问及讲解相关表、卡、知情通意书正确填写，儿童信息准确完整等。二是加大对项目乡镇的督导工作，做到每月一次，必须入村入户，且开展回访工作。

2017年1—10月份累计发放目标儿童10894人，满6月龄新增4572人，满24月龄停服4356人，发放覆盖率89%，经过随访，有效服用率达90%。

5.免费发放《母子健康手册》

按照上级文件要求，8月份我院自筹资金印制了2000本《母子健康手册》，对前来婚检的新婚夫妇、首次建档的孕妇、已经建档和即将分娩的孕产妇们进行发放，发放同时做好登记随访，保健科对发放情况进行检查督导，针对发放中出现的问题进行评价、分析和整改，至目前已发放658本。

6.婚前健康检查工作

通过政府主导，民政部门的配合，广大适龄男女大多数自愿接受婚前健康检查，我院与计划生育指导站合并后，开展孕前优生健康检查，2017年结婚1408、婚检1080对，发现乙肝表面抗原167人、梅毒待复查4人、内科及生殖系统疾病异常的125人。

7.孕产妇和儿童系统管理工作得到加强

我院组织人员每季度利用乡镇卫生院打防疫针时下乡针对保健管理和产科技术服务工作进行督导；规范了档案的填写，提高了健康管理率；乡镇卫生院产、儿科人员分片包村，落实一对一服务，包括产前检查、儿童体检、动员住院分娩、产后访视、筛选高危妊娠，并对孕产妇及儿童及时建立健康档案，进行系统管理。

8.妇幼卫生信息管理规范

每月5号，我院定期召开由乡级保健专干参加的妇幼保健工作例会，收集各类妇幼信息原始表、卡、簿，积极开展漏报调查，强化对妇幼卫生报表质量管理。同时通报突出问题；强化信息上报管理制度，提高信息化管理水平。

9.三病阻断工作

为加强对预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作的领导与管理，我院负责全县预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的日常管理、技术培训和业务监督指导。各医疗卫生单位也分别成立了相应的组织，切实加强对预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作的领导、协调和监督管理。并强化培训，提高能力，通过组织培训，提高了从业人员的业务水平和服务能力，规范相应的医疗行为，为预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播的有效开展奠定了基础；免费提供艾滋病、梅毒和乙肝的检测与咨询服务，并为阳性孕产妇及所生儿童提供干预措施和保健服务，经统计，2017年全县产妇数7594人，活产数7658人，自2016年10月1日至2017年9月30日年我县有7041人 接受了首次产前检查，接受艾滋病、梅毒、乙肝咨询6396人，检测的人数为6396人，孕期检测率为83.5%，孕期查出乙肝104人，梅毒查出9人，艾滋病查出1人，均以采取了规范性干预措施。7594名住院分娩的产妇中，孕期接受艾滋病、梅毒和乙肝检测的 7132人，住院分娩中

的孕期检测率为93.9%。仅产时接受艾滋病、梅毒和乙肝检测的462人，住院分娩中的产时检测率为6.1%，产妇查出乙肝239人，梅毒23人，均以采取了规范性干预阻断。

10.民生实事免费筛查技术服务

依据原卫生部《产前诊断技术管理办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》、《关于完善全省免费产前筛查服务网络的通知》（豫卫妇幼〔2017〕11号）有关要求，各省辖市卫生计生委和产前诊断机构已上报技术服务机构相关材料。专门成立了产筛项目领导小组，建立并完善各种规章制度，认真做好筛查前的宣传教育、筛查报告单出具及结果解释、复筛、转诊及追访、信息登记、统计及上报等工作，2017年7月1日至11月17日，全县（含皇路店镇）共完成产前血清学筛查931例、筛查率33.31%，完成产前超声筛查842例、筛查率30.16%，完成新生儿听力筛查2600例、筛查率93.02%，完成新生儿“两病”筛查2542例、筛查率90.95%。

三、存在问题

1．人员学历水平偏低，本科以上专业技术人员招聘难度大，制约了业务进一步发展。

2．内部管理有待进一步加强，医疗水平有待于进一步提高。

3．妇女的两癌发病率、检出率较高，如何做好提前预防工作，还需进一步探讨。查出病后，家庭困难的如何医助，

政府还没有出台相应措施。

4．现有病房楼、门诊楼系县医院上世纪八十年代建设，已近处于危房，加之内部结构不合理，急需要整体建设。

四、2018年工作计划

（一）加强三级保健网络建设。针对村级保健网底较薄弱这一情况，2018年重点加强村级保健人员的培训和管理，增强保健网底服务能力，真正使县、乡、村三级保健服务网络发挥各自的发用。

（二）针对免费筛查民生实事工作，要进一步强化宣传，坚决做到家喻户晓，让符合筛查条件的孕产妇自觉主动参与筛查活动。

（三）病房楼的改扩建工作。寻求上级政策支持和资金扶持，拟改扩建病房楼2万平方米。

（四）针对医院管理中存在的其它管理方面问题，落实层层目标责任制，规范执业行为，严格收费管理，加强评价监督，探索建立医院规范管理的长效机制。

（五）进一步提高医疗服务质量，降低不合理医疗费用，提高患者满意度。

（六）加大人才队伍建设。采取“送出去，请进来”的人才策略，一是立足培训本院医护人员，提高医护人员的知识层次和业务能力。二是制订优惠措施，提供优惠条件，聘请外地区高学历、高技能的技术人才加盟我院，共谋发展。

（七）持续开展妇幼保健下乡活动，延伸服务内容，打造南召县妇幼保健院新品牌。