危险废物重点产生企业季报表 （ 年 季度）
一、单位基本信息 1．单位名称（法人名称） 2．单位负责人（法定代表人） 3．单位地址 4．危险废物产生设施地址 5.1主要产品名称 3．产生源 4.2综合利用 4.3处置 4.4贮存 5.2本季度产量(吨) 二、危险废物信息 1．类别代码 ① ② ③ ④ 2．产生量（吨） 4．单位内部设4.1类别代码 施处置利用贮① 存量（吨） ② ③ 5．提供或委托外单位处置利用情况 ④ 单位名称 ① ② ③ ④ 许可 证号 类别代码 数量（吨） 联系人及电话 三、危险废物管理制度执行信息 3．危险废物处置设施数量（个） 5．是否建立危险废物产生台帐 7．是否制定危险废物应急预案 四、企业危险废物管理人员（联系人）信息 姓名 职务 1．危险废物贮存设施数量（个） 传真 2．危险废物利用设施数量（个） 4．是否设置危险废物警示标识 6．是否制定危险废物管理计划 8．是否执行危险废物转移联单 电话 电子 信箱 手机 五、单位确认信息 声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的、和正确的。 单位负责人/法定代表人签名： （单位在此盖章） 年 月 日 六、环保部门审核意见 县（市、区）级审核意见 （盖章） 年 月 日 市级审核意见 （盖章） 年 月 日
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