勘察单位 编号 勘察负责人 勘察人员 勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）：
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）： 现场勘察内容 1. 需要停电的范围： 2. 保留的带电部位： 3. 作业现场的条件、环境及其他危险点： 4. 应采取的安全措施： 5. 附图与说明： 记录人： 勘察日期： 年 月 日 时 分至 日 时 分
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