姓名 出生年月 文化程度 准考证号 考核结果 身份证号码 工作单位 通讯地址 邮编 性别 民族 政治面貌 照 片 参加考核年份 医术专长 联系电话 申请人签名： 年 月 日 地、设区的市级卫生行政部门初审意见 负责人： 公 章 负责人： 公 章 省级卫生行政部门意见
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