二级医院科室模板

二级医院评审

临床科室必备材料总目录

一、依法执业管理

1、 医疗卫生法律法规（医院下发）

2、 医务人员档案质料（医务人员专科证书复印件；医务科）

3、 科室人员排班表存档2012年至目前的排班表（无执业证的不能单独排班，

各科室注意整理）

4、 临床诊疗规范、临床技术操作规范 二、医疗质量持续改进管理

1、医院医疗核心制度（《规则制度和岗位职责汇编》）

2、专项管理（输血、抗菌药物管理等）：《规则制度和岗位职责汇编》 3、医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4、科室质控登记本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料。注：关键是体现持续改进的理念。 三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、规章制度

1、科室各级人员岗位职责、工作制度：《规则制度和岗位职责汇编》。 2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3、科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限：各医师必须知晓自己的手术权限并知道具体的手术名称） 4、医疗技术分级管理制度 四、医疗安全管理

1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2、医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部下发的预案） 3、科室医疗安全管理制度：可归入相关单项管理盒内，但应知晓具体位置。 如：（1）、危急值报告制度及危急值记录本 （2）、***科急危重症应急预案及流程 （3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 （4）、手术分级管理制度及相关文件 （5）、抗菌药物分级管理相关文件 （6）、知情同意制度

4、医疗安全管理小组活动记录本：如医疗安全教育记录。原则要求每月记录一次，如无则每月总结一次，并进行安全教育；如有则随时记录

5、差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施，科室2012年以来发生的或可能发生的隐患、事故，重大事故发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 6、医疗投诉登记本

7、科室消防安全制度及培训记录本

8、医疗不良事件报告制度及登记本、药物不良反应登记本及相关制度：仅做登记，整改等情况可记录在上述第5条 五、医院感染管理 1、医院感染管理规范

2、职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3、***科院感染管理小组组成及分工职责、活动记录 4、多重耐药菌医院感染控制登记本

5、输血及不良反应登记本 6、传染病登记本

7、医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 8、科室医务人员执业暴露记录本 六、科室医疗技术准入管理 1、科室一、二类医疗技术目录 2、二类医疗技术相关审批资料 3、新技术、新项目临床应用管理办法

4、科室临床新技术、新项目申报材料：医务科专用表格；既往项目需整理。 七、各种病例讨论记录：制度见《规则制度和岗位职责汇编》 1、危重病人抢救记录本 2、疑难病例讨论记录本 3、术前讨论记录本（手术科室） 4、会诊记录本

5、死亡病例讨论记录本（必须有2012年至今内容） 6、科室医师交接班记录本

八、科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料） 1、科室在职教育培训计划、要求、考核。 2、科室培训资料、课件

3、科室业务学习记录本，政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等，部分内容可用于三基三严培训考核管理活动记录

4、2012年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本

九、抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则 2、山东省抗菌药物临床应用管理规范 3、医院抗菌药物分级管理制度

4、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】38号） 5、抗菌药物合理使用记录本

（1）、***科抗菌药物合理使用管理小组 （2）、抗菌药物合理使用管理小组工作职责 （3）、***科抗菌药物合理使用管理规定 （4）、****年抗菌药物分级管理品种目录 6、抗菌药物合理使用培训和考试试卷 十、科室计划、总结、目标管理

1、院科两级目标责任制：科室工作计划，发展规划总结资料如：2012年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告，；科室年度目标管理责任书

2、科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3、科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图 4、科务会记录本

5、科室物品、药品、器械管理制度 十一、医疗服务行为、医德医风

1、 医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2、 医院满意度调查情况

3、 科室优质医疗服务项目 4、 便民服务措施

十二、医务科的医疗管理通知、如：年度考核方案、麻醉药品、精神药品目录等

十三、院内文件：行政管理 1、 医疗质量管理行政文件 2、 其他行政文件如院刊等 3、 党支部文件

4、 信息科下发统计数据等 十四、临床教学管理

1、 临床教学管理制度：《规则制度和岗位职责汇编》 2、 科室临床教学计划、培训、要求、考核 3、 进修、实习生讲座 4、 教学总结 十五、临床路径管理

1、 临床路径管理相关文件;统一下发 2、 科室单病种质控记录等 十六、手术安全管理

1、 手术及有创操作分级管理制度 2、 手术医师资质准入制度及审批程序 3、 手术相关安全管理记录如：申报材料等

十七、科室医疗质量安全管理数据库（新增加）：每月上报资料，要求每季度总

结一次。 注：

1、 请各科室按此目录准备整理科室资料备查，其他专科资料盒可自行视情况

增加。

2、 文档盒标签统一印制：可按科室整理后统一上报医务科打印。