＿＿_老师:
您好！
我是本校年级班学生,为了更好地学习，跟上大家学习的脚步,不拖班级后腿，我决定自愿申请上晚自习.希望老师能同意。
我承诺做到以下几点：
1、严格按照学校作息时间上下晚自习,不迟到,不早退，不旷课；如有特殊情况不能到校时,必须有家长签字的请假条，有紧急情况不能到校的，必须由家长向班主任电话请假,否则，按旷课处理。
2、遵守晚自习的有关规定，晚自习时坐在指定座位学习,不私自调座位．自习期间不以任何借口喧哗、走动．
3、晚自习期间要严格服从老师和班委的管理，如不遵守校规校纪造成意外事故的，责任自负。
4、有爱护学校财产的责任和义务，造成财产损失的按学校规定处理。有卫生保洁的责任和义务，并完成当晚的值日任务。
5、学生到校上晚自习期间，家长遵循学校的作息时间按时接送孩子(接送地点:学校门口），路上的安全由家长或监护人负责，学校不承担学生上下晚自习路上安全事故的任何责任。家长没有履行按时接送义务的,后果自负.
以上几点,如有违反,立即停止来校上晚自习资格,并按照学校有关制度处理.如果无故迟到(或早退或缺席)3次以上,取消来校上晚自习资格.
希望老师能够批准！
学生签名:＿_______家长(监护人）签名：＿_____＿_＿＿_____
家庭详细住址：＿___＿___＿_＿_＿_________＿_____＿____
家长联系电话：＿＿＿_____＿＿＿＿__＿__＿__＿______＿_
班主任意见：__________＿__＿_＿＿年级组意见：___＿__＿____＿___＿_
2016年９月_＿_日
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