（编号： ）
A-JL-06 合同号： 监理单位： ××工程建设咨询监理有限责任公司 承包商：中国中铁×局集团有限责任公司 致（项目监理工程师） 先生 ： 按合同和规范要求，已完成 （工程或项目名称） 并经自检合格，报请查验。 工作地点 具体部位 检验内容 附件：自检资料 要求到现场检验时间 承包人递交日期、时间和签字 现场监理工程师收件日期、时间和签字 现场监理意见： 项目监理工程师意见： 项目监理工程师： 日期： 附件：合格工程将由驻地监理工程师另发工程检验认可书。 由承包商呈报两份，经查验后驻地监理工程师办公室留档一份，退承包商一份。
项目监理工程师助理： 日期：
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