脑内海绵状血管瘤9例诊疗体会

维普资讯 http://www.cqvip.com ３４４　河北医药２００７年４月第２９卷第４期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ＪｏｕＨ１ａｌ，ＡＤｒ　２００７，Ｖｏｌ　２８，Ｎｏ．４　・经验交流・　脑内海绵状血管瘤９例诊疗体会　崔增学　田春辉　方川　史彦芳　李志红付淑平　生在幕上。近来有文献报道将颅内海绵状血管瘤分为两类Ⅲ　型，Ｉ型：病变位于脑实质内；ＩＩ型：病变位于颅内脑外，其中根　随着临床检查手段的提高，特别是磁共振（ＭＲＩ）的应用，颅　内海绵状血管瘤临床上并非少见。我院自１９９８年２月至２００４　年６月共收治并经手术治疗１１例，其中位于脑实质内９例，生　据术中观察和术后病理进一步分成两个亚型：ＩＩ　ａ和ＩＩ　ｂ…。本　长在脑外者２例，皆经病理证实，本文仅对９例脑内海绵状血管　瘤的治疗体会报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料９例中，男３例，女６例；年龄２１—５４岁平均　３９．５岁。首发症状以头痛头晕者４例，癫痫发作者６例（６６％），　肢体力弱者２例，脑出血者４例，其中２例为急性自发性脑出血　伴意识障碍，脑膜刺激征者３例，不全性失语者１例，单侧病理　征者２例。病变部位：位于额叶２例，颞顶叶３例，基底节区２　例，颞枕叶２例。　１．２辅助检查本组均作ＣＴ检查，显示脑内血肿占位征像２　例，显示病灶内小量出血２例，其他病例ＣＴ均显示病灶呈圆形　或小片状混杂密度，边界清，无占位征象及周边水肿，增强呈不　同程度强化。其中病灶内有散在钙化斑２例。　本组７例行ＭＲ检查，显示病灶为在Ｔ１加权像呈等信号，　１２加权像或注射对比剂后呈高信号，周边无水肿，瘤周有含铁　血黄素的“黑环征”或环形低信号带。病灶直径为２．５—４　ｃｍ。　１．３治疗方法本组２例脑出血表现以急诊开颅手术清除血　肿，在清除血肿过程中止血困难，沿血肿块周边或异常血管团　的边缘电凝止血。术后血肿块及标本分别送病理，诊断为海绵　状血管瘤。对于缓慢起病者行肿瘤全切除，多数病灶与正常脑　组织间有胶质增生形成，本组３例病灶周边有含铁血黄素沉　着，脑组织呈棕黄色，严格沿着此界面切除病灶，病理诊断为海　绵状血管瘤。　２结果　本组病例均行肿瘤病灶全切除，术后死亡１例，其死亡原　因为急诊血肿清除术后合并肾衰，电解质紊乱。术后肢体功能　障碍者２例，半年后复查，肢体有不同程度的改善。４例癫痫者　随访３～１２个月症状得到控制，其他病例术后生活均能自理。　３讨论　海绵状血管瘤属于脑血管畸形的一种类型，是颅内血管在　胚胎发育过程中残留性血管形成的畸形血管团，而非真性的血　管肿瘤。颅内海绵状血管瘤约占所有脑血管畸形的５％～　１６％ｌ１］，此肿瘤通常分为脑实质内和脑外，以脑实质内多见，好　发在大脑半球皮层下某些部位，特别是临近中央沟、基底节，也　可见于桥脑、鞍区、脑室内、小脑和松果体区等部位。本组均发　作者单位：０７１０００河北省保定市，河北大学附属医院神经外科　组属于Ｉ型。其病理特点是血管瘤由缺乏肌层和弹力纤维层　的大小不等海绵状血管窦组成，无粗大动脉供血和引流静脉引　流，病变内血流缓慢，易形成血栓而导致病变的机化和钙化，病　灶内不含有神经组织。　３．１脑内海绵状血管瘤的诊断头痛、反复癫痫发作和病灶出　血为本病的特点。文献报道，反复颅内出血者占２０％一３ｏ％，　脑内海绵状血管瘤的出血与动静脉畸形不同，年出血率为　０．７％　３．１％，很少有大出血的脑卒中样表现　Ｊ。而陈亮等　Ｊ　报道以自发性脑内出血急性起病者２３例，本组２例表现为脑实　质出血和急性颅内压增高，临床上类似脑出血，分别位于基底　节区及颞叶，往往以脑出血急诊行血肿清除术：术中发现血肿　周边富含血管性病灶，有时呈分叶状，与脑组织界限较清楚，该　病灶多数可完整切除，术后送病理证实为海绵状血管瘤。Ｉ临床　急性起病者应与高血压性脑出血及血管畸形相鉴别，形成类似　脑出血的原因尚不十分清楚，有待进一步探讨，可能与海绵状　血管瘤的引流静脉血栓形成有关　］。本组海绵状血管瘤反复　癫痫发作者６例（６６％），文献报道引起癫痫发作者占３５％～　７０％【２　Ｊ，一般认为，癫痫并非与海绵状血管瘤本身有关，应予病　灶周边胶质增生和沉积的含铁血黄素刺激皮层有关。对于头　痛癫痫、反复病灶内慢性出血者，Ｃ＇Ｔ及ＭＲ检查具有特征性。　但ＭＲ要优于ＣＴ，前者可显示出病灶的形态、范围及毗邻解剖　关系，其特点是病灶反复慢性出血瘤周含铁血黄素沉着呈“黑　环征”，这种出血可迫及蛛网膜下腔，通过本组我们认为，出现　以下表现者应怀疑本病的可能：（１）ＣＴ为圆形或哑铃形高密度；　（２）ＭＲＩ　ＴＩ像为等信号，增强均匀强化，１２像为均匀高信号；（３）　无病灶周边水肿，对周围脑组织压迫不明显。临床上应与肿瘤　合并卒中加以鉴别。本组２例术前误诊为胶质瘤卒中出血，应　引起重视。　３．２治疗原则多数学者认为外科手术切除病灶仍是目前治　疗脑内海绵状血管瘤的首选方法，目的是消除病灶出血风险，　减少或防止癫痫发作，恢复神经功能。特别是类似脑出血表现　者，急诊开颅手术清除血肿加病灶切除是非常必要的。手术适　应证的选择：（１）病变出血伴发进展性神经功能障碍；（２）药物治　疗无效的顽固性癫痫；（３）病变增大有占位效应，不能除外其他　肿瘤者；（４）急性血肿或病变多次出血；（５）有明显局限性神经功　能障碍；（６）脑干内海绵状血管瘤。通过本组病例分析，我们认　为，对反复癫痫发作或ＣＴ及ＭＲＩ显示病灶内出血一旦诊断明　确，应主张在显微镜下操作及早手术切除治疗为主。手术切除　维普资讯 http://www.cqvip.com 河北医药２００７年４月第２９卷第４期一Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，Ａｐｒ　２００７，Ｖｏｌ　２８，Ｎｏ．４　３４５　般没有困难，而且术后效果令人满意。由于脑内海绵状血管　２赵继宗主编．颅脑肿瘤外科学．第１版．北京：人民卫生出版社，　２Ｏ０４．５０ｏ．５０１．　瘤生长缓慢，临床无症状、或症状不典型，病灶又较小且，病变　位于功能区者，可在临床及ＣＩ＇或ＭＲ监护下保守治疗，定期动　态随访观察。　参考文献　１史继新，王汉东，杭春华，等．颅内海绵状血管瘤．中华神经外科杂志，　２０００，１６：２９９．　３陈亮，周良辅，毛颖，等．中枢神经系统海绵状血管瘤诊治的进一步探　讨．中国临床神经外科杂志，２００２，７：２７１－２７３．　４孙波，王忠诚．脑干海绵状血管瘤影像学．中华神经外科杂志，１９９７，　１３：２８０．　（收稿日期：２００６—０８—１０）　・经验交流・　天幕裂孔切开术治疗急性重型颅脑损伤脑疝　马　路　急性重型颅脑伤合并颞叶海马钩回疝是神经外科高病死　率和高致残率原因之一。为提高治愈率，改善生存质量，自　１９９６年７月到２００５年１２月，我们在开颅清除血肿去骨瓣减压　幕裂孑Ｌ切开术对于抢救急性重型颅脑伤合并颞叶钩回疝是行　之有效的。（２）ＣＴ示环池，鞍上池消失或环池有积血或者有明　确脑干受压者。（３）术前单瞳散大或双瞳散大，术中经内减压　或抬颞叶清除脑池周围血液后，瞳孔恢复者可不必行此手术。　的基础上行天幕裂孔切开术治疗急性重型颅脑伤合并颞叶海　马钩回疝１３３例，收到较好的治疗效果。　１临床资料　３．２手术操作中在幕上减压的基础上直视行天幕裂孔切开。　根据损伤部位和性质，所有均采用ｕ型切口或改良的问号切　口。采用颞顶“ｕ”形切口，主要适用于该部位单纯血肿或合并　局部脑挫裂伤者，骨瓣基底部尽量靠近中颅窝底，后缘靠近横　窦，由此处探人正好为天幕裂孔的中间隙，操作较为方便、安　全。改良的问号切口上半部与原来Ｋｅｌｌｙ的问号切１７１相同，即前　额发际内沿正中线，顶骨正中线弧形到达乳突上缘，从耳后发　１．１一般资料１３３例中男１０２例，女３１例；年龄８～６９岁，平　均４６．３岁。车祸９２例，砸伤和打击伤３２例，摔伤９例。术前格　拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）：３分９例，４分１５例，５分３Ｏ例，６分３２　例，７分３３例，８分１４例。单侧瞳孔散大９４例，双侧瞳孔散大　３９例。脑内血肿６５例，硬膜处血肿和（或）硬膜下血肿４９例，广　泛脑挫裂伤１９例。其中脑内血肿合并有脑挫裂伤５１例，硬膜　际边缘拐向前缘止于颧弓上耳屏前１ｃｍ。这样既可清除额、额　颞、额颞顶枕的血肿，又可充分暴露颞叶底部做天幕裂孔切开。　抬颞叶时注意避开和尽可能地保护好ｌａｂｂｅ静脉。如果脑水肿　较重，可切除部分颞叶底部，这样天幕裂孔切开则更为容易。　切开天幕裂孔后，环池将有大量血性脑脊液流出。逐渐吸出脑　脊液后脑压将明显下降。　３．３天幕裂孔切开前后脑干周围脑池变化是判断预后的重要　下血肿合并有脑挫裂伤３６例。　１．２手术情况１．３结果单侧幕上开颅１０７例，双侧开颅２６例：一次开　颅１１４例，２次开颅１７例，３次开颅２例。　手术后１２５例患者行ＣＩ＇观察在天幕裂孔切开前后　脑干周围脑池变化。术前脚间池消失７７例，环池消失６５例，四　叠体池消失１５例。术后２４～４８　ｈ　ＣＴ扫描示：脚间池出现有６１　例，环池出现有４３例。本组１３３例住院期间死亡４１例，随访３　个月～１年９２例，恢复良好５７例，中残１Ｏ例，重残８例，植物生　存９例，死亡８例。术后１年内死亡共４９例，病死率３６．８％。　２讨论　指标。１５例患者术前脚间池消失７７例，环池消失６５例，四叠　２体池消失１５例。术后２４～４８　ｈ　ＣＴ扫描示：脚间池出现有６１　例，环池出现有４３例。本组病例显示天幕裂孔切开后脑干周围　脑池间隙越大预后越好，这证明天幕裂孔切开术能有效地使脑　疝复位，迅速解除脑干及其周围结构的受压情况，降低病死率　和病残率。　急性重型、特重型颅脑伤合并颞叶钩回疝患者的病死率　高、预后差，病死率可达４２％～７０％ｃｔ］。本文在１９９６年前８年　间急性重型、特重型颅脑伤合并颞叶钩回疝未作天幕裂孔切开　术患者病死率为６９．３％，自１９９６年７月到２００５年１２月行天幕　通过对本组１３３例天幕裂孔切开术治疗急性重型颅脑伤脑　疝的临床工作总结，我们体会到急性重型颅脑伤脑疝在清除血　裂孔切开术其病死率为３６．８％，差异有显著性。与蔡学见等　报道的病死率为３６．７％一致。　肿去骨瓣减压后，积极地切开天幕裂孔将会进一步降低患者的　病残率和病死率。　参考文献　１惠国祯，李向东，周幽心，等．急性弥散性脑肿胀．中华神经外科杂志，　１９９４，１０：３０２・３０５．　３．１天幕裂孔切开术的适应证（１）ＧＣＳ＜８分，单瞳散大或双　瞳散大有继发脑干伤者。过去认为双瞳散大时间在２　ｈ以上多　无救治可能，通过天幕裂孔切开术抢救４例双瞳散大时间在２　～４　ｈ内者２例中残，死亡２例，总体病死率明显下降，这说明天　作者单位：０５４００１河北省邢台市人民医院神经外科　２蔡学见，王玉海，陈铮立，等．重型特重型颅脑伤脑疝时应用天幕裂孔　切开术的临床研究．中华神经外科杂志２００２，ｌ８：１２３．１２６．　（收稿日期：２００６—１０—１０）