申抠审批忐
申请救助事项 救助儿童姓名：
性别：男□女□ 年龄：
户口： 口农业户 口mι⅛业户
享受医疗保险情况：口享受城镇居民基本医疗保险 口享受新型农村合作医疗 口享受医疗救助
口享受其他保险
□无医疗保险
辅助器具口
申请救助类型：康复训练口 申请救助金额：小写： 监护人信息
手术治疗口 大写：
监护人姓名（或福利机构全称）： 监护人住址： 监护人签字：
联系电话： 福利机构（公章）：
家庭经济状况：口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 口当地政府有关部门认定的低收入或家庭经济困难 年 月 日
年 月 日
乡（镇）、街道办事处审核意见：
乡（镇）、街道办事处（公章）
年 月 日
县级残联审批意见： 县级残联（公章） 年 月 日 县级财政局审核意见： 县级财政局（公章） 年 月 日 市（州）级残联备案意见： 市（州）级残联（公章） 备注：
1.本表作为原始依据，一式三份，县或市级、省项目办、定点机构存
年 月 日 档。
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