河北省医院评审管理办法

第一章 总 则

第一条为进一步加强医疗机构管理,规范服务行为，提升管理水平，提高医疗质量,保障医疗安全,促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》和《医疗机构评审办法》等法规、标准，结合我省实际,制定本办法。

第二条医院评审是将医院划分为不同的等级，并实行动态管理。医院等级分为三级六等：即三级甲等、乙等；二级甲等、乙等；一级甲等、乙等.

第三条医院的级别由卫生行政部门依据当地医疗机构设置规划和医院的规模确定.

第四条 医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则. 第五条医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。评审的重点是质量、安全、服务、费用、绩效，核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量持续改进.包括周期性评审、复查评价和专项检查。

周期性评审是指卫生行政部门根据医院规模，每3~4年对医院进行一次评审,以保障医院对公众提供的医疗服务安全、有效,并得以持续改进，推动医院规范、科学发展.

复查评价和专项检查是指卫生行政部门在评审周期内，对已确定级别、等次的医院进行等次复核和日常监督、检查、指导等,以保证各项卫生政策和重点工作的落实。

第六条 本办法适用于全省范围内取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院。

第七条各级卫生行政部门负责对医院周期性评审、复查评价和专项检查的组织领导和监督管理。

第二章 组织机构

第八条 周期性评审、复查评价和专项检查实行分级负责制. (一）省卫生厅负责组织制定二级以上综合医院和专科医院的评审标准,并根据各评审周期内医疗卫生政策、医院工作重点等对周期性评审、复查评价和专项检查的内容及指标的权重进行调整、修订；组织领导全省三级综合医院、二级以上专科医院的评审工作;确认三级综合医院、二级以上专科医院等次。

(二)各市卫生局负责组织制定一级综合医院和专科医院的周期性评审、复查评价和专项检查的标准和办法;组织领导辖区内二级综合医

院、一级专科医院的评审、复查评价和专项检查工作；确认二级综合医院、一级专科医院等次，并报省卫生厅备案.

(三）各县（市、区)卫生局负责组织实施辖区内一级综合医院的评审、复查评价和专项检查工作；确认一级综合医院等次，并报市卫生局备案.

第九条省卫生厅成立河北省医院评审委员会（以下简称省评委会）和评审办公室，建立河北省医院评审专家库.各市、县（市、区)卫生局应成立相应的医院评审组织机构及专家库，明确其职责。 第十条 省评委会及其办公室主要职责。

省评委会主要职责：在省卫生厅领导下,组织实施对授权范围内的医院进行评审；对市级评审结论进行抽查复核；向省卫生厅提出医院评审、复查评价和专项检查的建议,定期向省卫生厅汇报工作。

省评审办公室主要职责:在省评委会领导下,根据医院工作重点，负责制定医院周期性评审、复查评价和专项检查工作计划，受理医院评审申请，组织协调落实评审事务，总结医院周期性评审工作进展等日常工作，定期向省评委会汇报工作。

第十一条省评委会设名誉主任委员1人，主任委员1人，副主任委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅主管领导兼任，名誉主任委员、

副主任委员和委员由省卫生厅指定.省评审办公室设在省卫生厅医政处，设主任1人，副主任1～2人,秘书1～2人。

省评委会委员采取省卫生厅提名与各设区市卫生局、各有关医院推荐相结合的方式产生.

第十二条省评审专家库成员：由医政管理、行政执法、医疗、护理、药学、医技、信息、财务、行风、纪检等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成，采取卫生行政部门提名与有关医院推荐相结合的方式产生。专家库成员应接受医院评审和复查评价业务培训，并具备下列条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强,清廉公道,保守秘密，不徇私情;

（二)掌握现代化医院和卫生管理知识,熟悉有关医院管理的法律、法规、规章和相关政策；

（三）管理人员应具有10年以上医院管理工作经验; （四）专业技术人员应具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任评审、复查评价和专项检查工作.

第三章 评审周期与计划

第十三条 100张床位（含100张）以上的综合医院、肿瘤医院，50张床位以上儿童医院，70张床位以上精神病医院，150张床位以上的传染病医院，心血管病医院、口腔医院、皮肤病医院评审周期原则上为4年。

其他医院的评审周期为3年.

第十四条在评审周期内,卫生行政部门应对已明确等次的医院进行复查评价和不定期专项检查.复查评价至少每2年进行1次；不定期专项检查至少每年进行1次。

第十五条复查评价后，医院的等次如果发生改变，则评审周期从改变之日起重新计算.对同一所医院的评审和复查评价工作不应在同一年度进行.

第十六条各级评委会应在每年年底前结合本地区实际和评审、复查评价的医院数量等情况，分别制订下一年度的医院评审、复查评价和专项检查计划，报经同级卫生行政部门同意后实施.

计划内容包括：年度开展评审医院的名单；开展医院评审的时间及初步安排;年度医院评审的重点等。

各级评委会应在评审计划规定的时间内完成评审工作.

第四章 组织实施

第十七条评审、复查评价和专项检查主要依据是卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》和各级卫生行政部门制定的《医院评审标准》及专项检查标准与细则等。 第十八条医院申报评审应在卫生行政部门确定其级别的基础上,按照相应评审标准开展自查自评,合格后确定申报相应的等次，并向卫生行政部门提交《河北省医院评审申请书》和《河北省医院评审自查报告》。新建医院、资源重组后拟改变等次的医院须在运行2年后方可提出评审申请。

第十九条申报三级综合医院、二级以上专科医院评审的，由市卫生局初审后,移送至省评审办公室,由省评审办公室进行材料审核报请省卫生厅批准.省评审办公室根据医院评审的内容及重点要求，从省评审专家库中抽取相关专家组成专家组进行现场评审。申报二级综合医院、一级专科医院评审的,由县（市、区)卫生局初审后，移送直至市评审办公室，由市评审办公室进行材料审核报请市卫生局批准。市评审办公室根据评审的内容及重点要求，从市评审专家库中抽取相关专家组成专家组进行现场评审.申报一级综合医院评审的，由县（市、区）卫生局及县评委会负责具体组织实施。

市、县（市、区）卫生局应对申报相应级别医院是否符合医疗机构设置规划、《医疗机构基本标准(试行)》和是否存在《医院评审标准》中单项否决条款进行审查。

第二十条现场评审采取听取汇报、明察暗访、医院主要负责人答辩、组织医院党政领导班子全体人员和部分职能部门负责人考试、实地查看和调查、查阅病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。

第二十一条 评审过程中发现有下列情况之一者，专家组应终止评审:

1、提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2、有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索,评审期间无法调查核实的；

3、违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

4、卫生行政部门规定的其他情形。

第二十二条评审专家实行实名计分评判.评审专家组不得向医院透露评审评分情况，现场评审工作结束后，专家组应在7个工作日内将评审总结和结果密封后提交医院评审委员会办公室。 第二十三条 评审总结和结果应包括以下内容： 1、评审工作概况；

2、《医疗机构基本标准(试行）》、准入指标的符合情况，有无存在一票否决的问题等情况;

3、医院评审标准评分表，包括总得分、各项指标得分、扣分情况及相关依据；

4、被评审医院存在的主要问题及改进意见和建议; 5、需要说明的其他问题；

6、评审专家组组长及全体成员签字.

第二十四条复查评价和专项检查.复查评价和专项检查由卫生行政部门按权限划分，根据年度计划和管理工作需要直接安排。

(一）各级卫生行政部门应建立医院复查评价和专项检查的反馈制度,将医院复查评价和专项检查中存在问题和建议,以整改建议书的形式反馈被复查评价医院。整改建议书内容包括复查评价结果和被复查评价医院存在的主要问题、整改建议和时限等。

（二）被复查评价医院应根据整改建议书的要求，及时认真进行整改,并在收到整改建议书之日起10日内将整改措施和落实情况书面报告相应的卫生行政部门。

(三）各级卫生行政部门应对医院整改情况实行跟踪管理，促进医院整改情况的落实。

第二十五条医院评审工作的原始材料由同级评审办公室存档，保存期限不低于评审周期.

第五章 结果确认及利用

第二十六条 医院评审结论分为合格、不合格.

医院评审实行1000分制.得分大于等于900分为甲等，小于900分大于等于850分为乙等，小于850分为不合格。

医院评审没有达到申报等次合格线的，由卫生行政部门根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。

第二十七条周期性评审结论由卫生行政部门根据周期评审结果和评审周期内复查评价、专项检查情况作出。复查评价、专项检查结论与评审相同的，卫生行政部门可根据复查或专项检查专家组的结论,以及第二十六条的标准直接确定结论。

第二十八条医院在评审周期内，有下列情形之一者，实行单项否决，直接定为不合格：

1、社会评价综合满意度≤80%的；

2、在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的；

3、发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

4、发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的； 5、发生二级以上医疗事故负完全或主要责任的; 6、卫生行政部门规定的其他情形。

第二十九条医院评审办公室根据工作需要，应提请召开评审委员会全体委员会议，审定医院评审结论或议定相关工作。

第三十条医院评审没有达到合格标准或被一票否决的，只向医院评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。医院评审达到合格标准的，提交医院评审委员会全体会议审定和表决。医院评审委员会委员会议实到委员不低于全体委员的三分之二为有效，评审结论以实到委员一半以上通过为有效.评审结论由相应的卫生行政部门审批确认。

第三十一条卫生行政部门在正式批准医院等次前,应将医院等次评审结论通过报纸、网络等媒体进行公示，充分接受社会群众监督。公示时间为7日，无异议后再正式批准,同时向社会公告.公示有异议的，应暂缓发放医院等级确认通知。

第三十二条被评审或复查评价的医院对结论有异议的,可在接到卫生行政部门下发结论后30日内，向同级卫生行政部门或上一级卫生行政部门提出重新审核的书面申请，并提交有关材料说明理由。对经审核确需重新评审或复查评价的，卫生行政部门可以委托医院评审委员会抽

调专家评审小组重新评审或评价。重新审核结论由受理的卫生行政部门作出，并作为最终结论.

第三十三条评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限颁发省卫生厅统一制作的评审合格证书或等级证书（以下简称评审证书)及标识,原卫生部等级医院的标识不得继续悬挂使用。评审证书须标明有效期，有效期与医院评审周期相同。评审证书有效期满前六个月，医院应重新申报,到期不申报则自动取消等次，并不得再继续使用原证书和标识，原证书和标识应由发证的卫生行政部门收回。

在评审证书有效期内，经查实在接受评审过程中弄虚作假,发证机关有权撤销原评审结论，并收回所发证书和标识。

第三十四条当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起三个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查.超过三个月未按时申请复查的,卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。

第三十五条医院等级实行浮动制。医院取得等次以后，经周期性评审、复查评价、专项检查不合格的医院，卫生行政部门应责令限期整改，整改后仍不合格的，应给予降低医院等次的处理。被降低等次的医院一年内不得申请医院评审.

第三十六条医院周期性评审、复查评价与医院校验在同一年的,周期性评审、复查评价结果将作为医疗机构校验的结论。

第三十七条医院在日常工作中发生重大事故、事件及违法、违规、违纪案件等，造成严重社会影响的,相应的卫生行政部门应及时严肃认真进行核查,视情形作出黄牌警告、降低或撤销医院等次的决定.

第六章 监督管理

第三十八条各级卫生行政部门应加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公正、公平,维护医院评审的公信力. 第三十九条各级卫生行政部门应加强对医院评审实施方案、人员组成、回避制度的执行情况、评审程序、评审纪律执行情况等方面的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的医院评审原则。

第四十条参加评审的专家劳务费用应由相应的卫生行政部门统一支付.被评审的医院不得以任何名义向专家组成员馈赠礼品、礼金及劳务费等。

第四十一条各级卫生行政部门工作人员和参加医院评审的专家在医院评审过程中,应严格遵守国家法律、法规和廉洁自律的规定，不得利用职务或工作之便收受财物或谋取不正当利益。对有上述行为者，应依法依纪严肃处理.医院评审委员会委员、专家成员发生上述行为者，相应的卫生行政部门应取消其委员或专家成员资格.

第四十二条 评审委员会委员不得随意透露在评审中获得的原始资料和信息.

第四十三条各级卫生行政部门应将医院评审结果定期进行公布，主动接受社会监督。

第四十四条上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院评审工作进行监督、检查和指导；对结论进行抽查复审，如发现原结论与实际情况不符,有权取消下级卫生行政部门的评审结论。

第四十五条各市、县（市、区）卫生局应建立医院评审档案，定期对医院评审工作进行总结，对医院评审中发现的问题提出改进对策与措施,合理利用医院评审结果，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效机制.并在每年底前将本地区开展医院评审的总结逐级上报至上一级卫生行政部门。

第七章 附 则

第四十六条各市、县（市、区）卫生局应根据本《办法》，结合实际制定实施办法或细则。

第四十七条中医、中西医结合医院的评审工作比照本《办法》，结合中医特点，另行制定评审办法.

第四十八条 本办法由河北省卫生厅负责解释。 第四十九条 本办法自颁布之日起施行。