分项工程名称： 工程部位：(桩号墩台号孔号) 所属建设项目：
所属分部工程名称： 所属单位工程： 施工单位： 分项工程编号：
基 本要 求 □1.桥头搭板下的地基及垫层或路面基层强度和压实度满足设计要求。 □2.桥头搭板与桥台的连接满足设计要求。项次检 查 项 目规定值或允许偏差在合格标准内实 测 值 或 实 测 偏 差 值12345678910质量评定平均值、合格率(%)合格判定代表值1△实 测 项 目混凝土强度（Mpa）宽、高长长、宽2枕梁尺寸（mm）±20±30±30±10±5 □1.混凝土表面无本标准附录P所列限制缺陷。 □2.搭板接缝充填无空洞、虚填。3板尺寸（mm）厚4顶面高程（mm）外观质量工程质量等级评定质量保证资料 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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