验收日期： 年 月 日 建设工程规划许可证号： 建设单位 建设地址 施工单位 验收项目 规划要求拆除情况 东 后退用地红线（m） 西 前 后退道路（m） 左 底层平面控制尺寸（m） 建设用地总面积（㎡） 底层面积（㎡） 建筑面积（㎡） 建筑密度及容积率 使用性质 与相邻建筑及 设施间距（m） 建筑层数及高度 建筑面积（㎡） 绿化建设 围墙设置 道路建设 其 它 前 左 层数 后 右 高度 建筑密度 长 容积率 前 左 层数 后 右 高度 建筑密度 右 宽 左 长 容积率 右 宽 北 后 西 前 北 后 （签章） 工程名称 设计单位 测量单位 规划批准文件要求 南 东 竣工执行情况 南 填表人：
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