高 等 学 校 教师专业技术资格申报表
单 位 。 姓 名 。 从事专业 。 现任专业 技术职务 。 申 报 任职资格 。 晋升类型 。 填表日期： 年 月 日 安 徽 省 教 育 厅 制
填 表 说 明
1、本表供评审高等学校教师和实验系列专业技术资格使用，填写内容需经基层单位或相关部门审核。
2、填写一律用蓝黑或黑色水笔填写，内容要具体、真实，字迹端正、清楚，不得涂改。
3、表中有关栏目请按表下的说明填写。
4、晋升类型：正常、破格、转评、评转、靠评。
5、申报人必须使用统一的申报表，自制表格一律不受理。
一、基 本 情 况
姓名 现 名 曾用名 性 别 出生年月 政治面貌 健康状况 学校 民族 贴照片 出 生 地 参加工作时间 现 工 作 单 位 现专业技术岗位 现专业技术职务资格取得时间 职称外语等级考试情况 入学至毕业时间 党政职务 现专业技术职务 现专业技术职务聘任时间 计算机应用能力考试情况 专业 学制 学位 毕（结、肄）业 本科及以上学历 参加何学术团体 任 何 职 1
二、继 续 教 育 情 况
（包括参加专业学习、培训、国内外进修等） 起止时间 主要内容 学习地点 获结业、毕业证书 证明人 取得同等学力申请硕士学位进修班省级结业证时间 三、工 作 经 历
起止时间 单位 从 事 何 种 专业技术工作 职务 2
四、任现职以来教学工作情况
（一）授课情况 起止日期 讲授课程名称 学生人数 总学时数 备注 （二）教学考核情况 学年度 考核情况 学年度 考核情况 3
（三）教学效果情况 名称 时间 类别 （四）承担教学研究项目情况 名称 立项单位 时间 类别 排名 完成情况 （五）获教学成果情况 名称 授奖单位 时间 类别 排名 4
（六）专业实践业绩情况 业绩内容 时间 类别 排名 （七）学术讲座情况 名 称 对象 时间 地点 （八）指导研修情况 1、任现职以来承担教学工作总学时数 ，年平均学时数 ，同教研室年平均学时数 。 2、其它栏目审核情况： 负责人： （签名盖章） 公 章 年 月 日 说明：1、在授课情况的备注栏中应注明主干课程、专业基础课程；
2、教务部门审核意见包含对所填写的教学工作情况所有内容真实性的认定。
学校教务 部门审核 意 见 5
五、任现职以来科研工作情况
（一）承担科研项目情况 名称 立项单位 时间 类别 排名 完成情况 （二）获科研奖励情况 名称 授奖单位 时间 类别 排名 6
（三）科研推广情况 名称 效益 时间 类别 （四）获专利情况 名称 类型 时间 排名 （五）论文论著情况 名 称 日 期 出版社和书号或 期刊名称、刊号、期号 类别 排名 （续下表）
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（接上表） 名 称 日 期 出版社和书号或 期刊名称、刊号、期号 类别 排名 学校科研 部门审核 意 见 负责人： （签名盖章） 公 章 年 月 日 说明：1、著作、教材要填写书名、撰写章节、撰写字数、出版社及书号； 2、论文要填写论文题目、刊物名称、刊号、期号、类别；
3、科研部门审核意见应包含对所填写的科研工作情况所有内容真实性的认定。
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六、任现职以来其它业绩情况 学校相关部门审核盖章 年 月 日 说明：此栏目填写本表四、五栏目中未涵盖的其它业绩成果情况。
七、代表作鉴定结论 第一位专家鉴定意见 第二位专家鉴定意见 第三位专家鉴定意见 鉴定专家所在学校 八、任现职以来年度考核情况
年 度 考核结果 年 度 考核结果 学校人事（组织）部门盖章 年 月 日 9
九、申报材料公示情况 负责人签章： 学校人事（组织）部门盖章 年 月 日 十、单 位 推 荐 意 见 公章 负责人签章： 年 月 日 基层单位意见呈报学校意见 负责人签章： 公章 年 月 日 10
十一、评 审 审 批 意 见 总人数 参加人数 赞成票数 投 票 结 果 反对票数 学科组评议意见 推荐晋升 任职资格 签章： 年 月 日 总人数 参加人数 赞成票数 投 票 结 果 反对票数 评委会意见 同意晋升 任职资格 公章 评委会主任签章： 年 月 日 省教育厅审批意见同 意 公章 年 月 日
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