姓 名 性别 实习时间 班级 分院 学号 实习单位 自 年 月 日 至 年 月 日 实习自我鉴定（本包括实习内容、工作表现、实习收获、存在问题等）： 实习学生签名： 年 月 日 出勤情况 迟到 病假 次 天 早退 事假 次 天 旷工 全勤 天 天 实习单位鉴定意见（由校外指导教师评定）： 实习总体评价（相应栏内打上√）：优秀（ ）良好（ ）中（ ）及格（ ）不及格（ ） 单位盖章
年 月 日 校内指导教师评定意见： 实习总体评价（相应栏内打上√）：优秀（ ）良好（ ）中（ ）及格（ ）不及格（ ）
指导教师签名： 年 月 日 学生顶岗实习总评成绩（综合校内外指导教师）：优秀（ ）良好（ ）中（ ）及格（ ）不及格（ ）
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