道路工程施工质量评定表

CB—03

工程施工质量报验单

（承包［ ］质报 号）

合同名称: 合同编号：

致（监理机构）:山西沐泽欣工程监理有限公司 工程 已按合同要求完成施工,经自检合格，报请贵方复核。 承包人:(现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名) 日 期： 年 月 日 复核结果： 监理机构意 见 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师:（签名) 日 期: 年 月 日 单位工程施工质量评定表

单项工程 名称 单位工程 名称 单位工程量 分部工程名称 评定日期 施工日期 年 月 日 年 月 日 质量等级 年 月 日至 施工单位 项次

合格 优良 1 2 3 4 分部工程共 个，检验 . 外观质量 施工质量检验资料 质量事故处理情况 观测资料分析结论 施工单位自评等级： 评定人： 项目经理: (公章） 2018年 月 日 监理单位复核等级： 复核人； 总监或副总监: （公章) 2018年 月 日 项目法人认定等级： 认定人： 单位负责人： （公章） 2018年 月 日 分部工程施工质量评定表

单位工程 名称 分部工程 名称 工程量 评定日期 施工日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日至 施工单位

质量等级 项次 单元工程名称 合格 1 2 3 4 优良 单元工程共 个，检验 。 外观质量 施工质量检验资料 质量事故处理情况 观测资料分析结论 施工单位自评等级： 评定人: 项目经理： （公章） 2018年 月 日 监理单位复核等级： 复核人; 总监或副总监： 单位负责人： （公章) 2018年 月 日 （公章） 2018年 月 日 项目法人认定等级: 认定人：

单元工程施工质量报验单

合同名称: 合同编号： 致：山西沐泽欣工程管理有限公司 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，请贵方核验。 附件： 单元工程质量评定表. 承 包 人： 项目负责人： 日 期: 年 月 日 （审核意见) 监 理 机 构: 监理工程师： 日 期： 年 月 日 道路混凝土单元工程质量评定表

编号：

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 工序名称 评定意见 工程数量 施工单位 评定日期 验收记录 单位工程质量等级 年 月 日 验收结论 工序质量全部合格，主要工序 混凝土浇筑工序质量 合格 ，工序质量合格率为 %。 监 施 理 工 单 位 项目负责人： 合格 单 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 位 道路地基工序施工质量评定表

单位工程名称 工程数量

分部工程名称 单元工程名称 项次 主控项目 1 2 3 质量标准 施工单位 评定日期 年 月 日 检查结果 植被、杂物、积水和表土等须清除,明显原地表处理 的凹凸应处理。清理后的基底按要求进行压实。 土 质 光面处理 符合设计要求,无石块、砂礓、杂草、淤泥、弹簧土等杂物. 洒水湿润。 项次 一般项目 设计值 允许偏差范围 不小于设计值 不低于设计值 ≤20 ±0。5 实测（偏差）值（mm) 合合格格 率 1 2 3 4 基地清理 范围 压实度 平整度 横坡（%） 检测项目 共检测 点，合格 点,合格率 ％. 施工单位 自评意见 主控项目检测 全部 合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布.工序工程质量等级评定为 。 质检人员： 年 月 日 经复核,主控项目检测 合格，一般项目逐项检测点的合格率 %,且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为 . 监理工程师： 年 月 日 监理单位 复核意见 道路砼面层工序质量评定表

单位工程名称 工程数量

分部工程名称 单元工程名称 项次 1 主控项目 质量标准 施工单位 评定日期 年 月 日 检查结果 骨料粒径 水泥混凝土采用的粗骨料,其最大粒径不应大于面层厚度的2/3，细石混凝土面层采用的石子粒径不应大于15mm. 2 3 项次 1 2 3 4 施工表面质量 面层能表面无大于0。3mm裂纹、无石子外露、脱皮、麻面、起砂、积水等面层强度应符合设计要求 等级 允许偏一般项目 设计值 差范围 板厚(mm） 路面宽度(mm） 平整度 横坡（%) 检测项目 —10 ±20 5 ±0.25 合格 实测偏差值（mm） 合格率％ 共检测 点，合格 点，合格率 ％. 主控项目检测 全部 合格,一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格不集中分布。工序工程质量等级评定为 . 单位 自评意见 质检人员： 年 月 日 经复核，主控项目检测 合格，一般项目逐项检测点的合格率 ％,且 监理工程师： 年 月 日 监理单位 不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为 。 复核意见

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道路路肩边坡工序施工质量评定表

编号: 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 主控项目 质量标准 应平整密实，无积水。 顺直、圆滑. 不低于规定值，设计未规定时不小于90% 工程数量 施工单位 检验日期 年 月 日 检查结果 表面 肩线 压实度 项次 允许 一般项目 偏差 平整度 土路肩 硬路肩 20 10 ±1.0 ±50 检测偏差值 合格数 合格率% 1 （mm） 2 3 横坡（％） 宽度（mm） 一般项目 共检测 点，合格 点，合格率 %。 主控项目检测 全部 合格，一般项目逐项检测点的合格施工单位 ％，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为 。 自评意见 质检人员： 年 月 日

监理单位 复核意见 经复核,主控项目检测 合格，一般项目逐项检测点的合格率 ％，且不合格点不集中分布.工序工程质量等级评定为 。 监理工程师: 年 月 日