四联药物治疗慢性肺心病难治性心衰体会

维普资讯 http://www.cqvip.com ３７２　中国厂矿医学２００２年第１５卷第５期　作为冠心病的一个独立危险因素已得到证实，而ＨＤＬ—ｃｈ　ＳＯＤ是一种内源性氧自由基捕获酶，广泛存在于生物　则与动脉硬化、冠心病呈负相关。因此，降低ＴＣ、ＬＤＬ—ｃｈ　体内与细胞氧化代谢密切相关的酶，它与体内的超氧化阴离　和升高ＨＤＬ—ｃｈ对于预防动脉硬化和心血管事件的发生具　子自由基（Ｏ　一）发生反应，将（Ｏ　一）歧化为Ｈ　Ｏ　和Ｏ　，从　有重要意义。本文观察结果，由于多数受试者ＴＣ在正常范　而清除（Ｏ：一），避免（Ｏ　一）造成肌体多个脏器、多种类型的　围，但服用薄壳香茶油后血清总胆固醇下降了１０．８％是有　损害。通过提高体内ＳＯＤ活性或补给外源性ＳＯＤ可达到清　效的。甘油三酯下降３８．９％是显效的，ＨＤＬ—ｃｈ上升０．　除体内（Ｏ　一）的作用。本文结果表明：薄壳香茶油具有升高　８７９ｍｍｏｌ／Ｌ，显示有效。ＨＤＬ—ｃｈ水平增高、ＬＤＬ—ｃｈ降低　体内ＳＯＤ活性的作用，对高脂血症引起的脂质过氧化有保　以致ＬＤＨ—ｃｈ／ＨＤＬ—ｃｈ比值显著增高，是脂蛋白组成成分　护作用，减轻氧自由基对前列环素合成的抑制作用，同时保　发生了质的变化。因此，在高ＴＣ血症方面是有益的效用。　护内皮源松弛因子免被降解，从而在动脉硬化形成中阻滞血　有试验证明血清胆固醇下降１０％，冠心病的发病可能下降　栓形成、血管痉挛等有害作用，发挥抗动脉硬化作用　。薄　近２０％。因此只有维持较长时间的理想胆固醇水平才能达　壳香茶油中所含有的维生素Ｅ、硒亦且具有抗细胞氧化和抗　到预防冠心病或不加重冠心病　。　衰老作用。　载脂蛋白作为胆固醇和甘油三脂的载体，其在动脉硬化　虽然本组受试者人数较少，食油时间短及观察时间亦较　形成方面的作用正逐步引起重视。其中ＡｐｏＡ，、ＡｐｏＢ，。。的意　短，但所显示的对血脂水平的有益影响，已能说明薄壳香茶　义最为重要。ＡｐｏＡ，促进ＴＧ清除，利于ＨＤＬ—ｃｈ将沉积在　油作为保健食油值得推广和应用，但在降低ＡｐｏＢ，。。和升高　动脉壁上的脂质带至肝脏清除代谢而具有抗动脉硬化作用。　ＳＯＤ活性方面有待进一步研究。　ＡｐｏＢ，。。是血浆低密度脂蛋白胆固醇颗粒的主要蛋白质　Ｊ，　参考文献　它参与体内脂质代谢，其水平是动脉粥样硬化的重要危险因　［１］陈在嘉，徐义枢，孔华字主编．临床冠心病学．北京：人民军　素　，则利于脂质沉积于血管壁有致动脉硬化作用。有资　医出版社，１９９４，６０．　料显示ＡｐｏＢ　。。同ＬＤＨ—ｃｈ受体相互作用后促进ＬＤＨ—ｃｈ　［２］　李健斋．提高血脂、脂蛋白检验水平的意见．中华医学检验　进入细胞并被溶酶体分解，使细胞内脂质堆积形成动脉粥样　杂志，１９９４，１７（１）：５．　硬化。脂质代谢的异常实际上是由载脂蛋白代谢异常所致，　［３］　叶平，陈保生，王士雯．应用聚合酶反应研究载脂蛋白Ｂ基　因而升高ＡｐｏＡ，，降低ＡｐｏＢ，。。预防动脉硬化有积极意义。　因多态性及其临床意义．中华医学检验杂志，１９９４，１７（１）：７．　本文结果表明：薄壳香茶油能升高ＡｐｏＡ　和降低ＡｐｏＢ。。。，有　［４］　莫简，郭正仁，孙淑芳，等．体内脂质过氧化反应与血液流　变学关系探讨．生物化学与生物物理学报，１９８９，２１（２）：１７１．　益于防止动脉硬化形成。　四联药物治疗慢性肺心病难治性心衰体会　邹长新　（湖南锡矿山中心医院冷水江市４１７５００）　我们对５３例慢性肺心病难治性心衰患者，在给予卧床　则坚持长期服药。　体息、限盐饮食、吸氧、抗感染、祛痰、平喘、强心、利尿等综　１．２．２　疗效评定标准显效：心衰症状和体征消失或基本　合治疗一周，心功能无明显改善后，加用多巴酚丁胺、酚妥　消失，心功能改善两级以上；有效：心衰症状和体征大部分　拉明、卡托普利、美托洛尔治疗，疗效满意，现报告如下：　消失或明显减轻，心功能改善一级；无效：心衰症状和体征　１资料与方法　略为减轻或无明显变化，心功能改善不足一级或无改善。　１．１一般资料本组５３例均为我院住院患者，其中男４５　２结果　例，女８例，年龄５４～７８岁，平均６９．４岁。心衰病程１～２５　经上述方案治疗１周，显效２７例．显效率５０．９％，有效　年，平均１９．６年。住院次数１～８次，平均５．２次。　２０例，有效率３７．７％，无效６例，无效率１１．３％，１周总有　１．２临床表现５３例患者均有咳嗽、咳痰、气喘、心悸、尿　效率８８．７％；治疗２周，显效３６例，显效率６７．９％，有效１５　量减少、紫绀、水肿、肝肿大、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音。　例，有效率２８．３％，无效２例，无效率３．８％，２周总有效率　心功能ＮＹＨＡ分级：Ⅲ级１７例，Ⅳ级３６例。全部病例均符　９６．２％。治疗过程中有８例出现头昏、血压下降，经调整滴　合１９７７年全国第二次肺心病诊断标准和疗效判断标准，除　速及用量，或加用多巴胺后恢复正常。本组５３例在治疗过　外其他心脏病所致心衰。　程中未发现其他严重不良反应。　１．２方法与评定　３讨论　１．２．１　治疗方法５３例患者入院后均给予卧床休息、低　本组５３例患者均为慢性支气管炎急性期、肺心病心衰　盐饮食、吸氧、抗感染、祛痰、平喘、强心、利尿、维持酸碱水　病人，都经过卧床休息、低盐饮食、吸氧、抗感染、祛痰、平　电解质平衡及对症支持治疗１周，心功能无明显改善后，加　喘、强心、利尿、维持酸碱水电解质平衡及对症支持治疗１　用多巴酚丁胺２０～４０ｍｇ、酚妥拉明１０～２０ｍｇ加入５％～　周，症状体征无缓解，心功能无改善的难治性心衰。加用多　１０％ｏ葡萄糖溶液１００～２００ｍｌ中静脉滴注，从每分钟１０滴　巴酚丁胺、酚妥拉明、卡托普利、美托洛尔治疗后，随着心室　的速度开始，然后根据血压、心率调整速度及用量，每日一　率的控制，患者心衰症状和体征得到明显改善，活动耐力好　次；卡托普利６．２５ｍｇ开始，逐渐加量至１２．５～２５ｍｇ，每日　转，生活质量提高。本组在治疗过程中除８例出现过头昏、　三次；美托洛尔６．２５ｍｇ开始，一周后逐渐加量至１２．５～　血压下降外，无其他严重不良反应，经调整滴速及用量，或　２５ｍｇ，每日二次　一个疗程１～２周。卡托普利与美托洛尔　加用多巴胺后恢复正常，均未影响继续治疗。本组中２例　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国，一矿医学２００２年第１５卷第５期　３７３　无效，是由于患者病情极为严重，合并多器官功能衰竭，经　多巴酚丁胺属于儿茶酚胺类正性肌力强心药，强心的　同时也可使心肌Ｂ，受体密度下调，美托洛尔能使心肌Ｂ，　受体密度上调，支持多巴酚丁胺的强心作用，它和卡托普利　都有阻滞交感神经兴奋作用，可以克服多巴酚丁胺增加心　抢救无效死亡。从本组观察说明在原有治疗的基础上加用　以上四药联合治疗慢性肺心病难治性心衰效果良好，副作　用少，是治疗难治性心衰的有效方法。　多巴酚丁胺是强有力的正性肌力心衰治疗药物，它能　够选择性地与心肌Ｂ，受体结合，改善心肌舒张功能。另　外，多巴酚丁还可兴奋支气管平滑肌Ｂ　受体，缓解支气管　平滑肌痉挛，既改善通气，又降低肺毛细血管楔压，降低外　周阻力，改善心肺功能。　率、增加心肌耗氧量的缺点，增强多巴酚丁胺的强心效果。　酚妥拉明、卡托普利、美托洛尔三药合用，通过多种途径扩　张动、静脉，减轻心脏前后负荷，改善心脏功能，但三者均可　引起血压下降，而联用多巴酚丁胺则可避免由于血管扩张　所引起的血压下降。多巴酚丁胺和酚妥拉明有兴奋Ｂ　受　体的作用，解除支气管平滑肌痉挛，改善通气，也降低肺毛　细血管楔压，使心肺功能得到改善。卡托普利和美托洛尔　酚妥拉明通过阻断　受体，解除肺血管痉挛，降低肺　楔压和右心室舒张末嵌压，使肺循环阻力降低，增加周围静　脉容量，减轻心脏后负荷。同时，酚妥拉明可直接舒张小动　通过各自途径保护心肌免受损害，并可逆转心衰时心肌的　病理性损伤，防止和逆转心肌肥厚。　通过对四联药物治疗慢性肺心病难治性心衰５３例疗　效观察，我们的体会是，四药联用既可增加心肌收缩力，改　善心肌舒张功能，同时能降低肺、体循环阻力，减轻心脏前　后负荷，增加心输出量，也可防止和逆转心肌病理性损伤和　心肌肥厚，阻断心衰恶性循环．从而使心功能得到改善。多　脉，降低体循环阻力，使心脏后负荷明显减轻，降低心肌耗　氧量，改善心肌缺氧，增加心肌收缩力。另外，酚妥拉明还　能兴奋支气管平滑肌Ｂ　受体和阻断组胺作用，解除支气管　平滑肌痉挛，改善通气，在吸氧基础上进一步提高血氧含　量，使心肺功能均得到改善。　慢性心衰时，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，加　速心肌细胞收缩蛋白合成和心肌问质纤维化，并能增加外　周阻力，使心肌结构受损和心室重构，功能受损。卡托普利　能够抑制这一系统，减少血管紧张素Ⅱ生成，减少心肌胶原　沉积，阻止心肌纤维化，能阻断和逆转心室重构。同时，卡　托普利还通过激肽酶一激肽一前列腺素系统，使缓激肽、前　巴酚丁胺和酚妥拉明短期应用能迅速改善心脏功能，但不　宜长期应用。卡托普利和美托洛尔长期服用能缩小扩大的　心脏，改善心肌舒缩功能，提高体力活动耐力，提高生活质　量，延长心衰患者的寿命。应注意的是卡托普利和美托洛　尔要从小剂量开始，根据病情逐渐增加到有效剂量，长期服　列腺素Ｅ浓度升高，并能降低交感神经系统活性，间接或　直接扩张外周动、静脉，降低心脏排血量，改善心功能。另　外，卡托普利通过阻滞交感神经兴奋，使心率减慢，心肌耗　氧量减少，还能改善工作心肌细胞对氧的利用率，提高心脏　的作功效率，使心功能不全患者运动耐量增加…，长期应　用能使肥大的心肌回缩，逆转心室重构，改善舒张功能。美　用，并且不能突然停药。因此，四药联用取长补短，相互协　调，疗效颇佳，副作用少，适合临床推广，可作为慢性肺心病　难治性心衰的首选治疗药物。　参考文献　［１］　韩雅玲，佟［２］　覃铭，等．卡托普利对充血性心力衰竭患者近期　生活质量的影响．中华心血管病杂志，１９９２，２０（３）：１５４．　数，马才骊．美托洛尔与卡托普利治疗心衰时血淋巴细　胞Ｂ受体浓度变化的初探．中华心血管病杂志，１９９２，２０　（３）：１４９．　托洛尔是一种选择性的Ｂ，受体阻滞剂，可使心肌Ｂ　受体　密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，保护心肌　和逆转病理性损伤，截断其恶性循环，改善心肌收缩功　能　一。同时，美托洛尔也能降低心衰时过度兴奋的肾素　［３］　黄见亭，黄蕊茵，等．美托洛尔在慢性严重心力衰竭中的应　用．中华心血管病杂志，１９９２，２０（３）：１５２．　血管紧张素一醛固酮系统，阻止肌纤维化，防止和逆转心　［４］　邵耕．Ｂ阻滞剂治疗心力衰竭的现状．中华心血管病杂　肌肥厚　。美托洛尔还能减慢心率，减轻心肌张力，改善　志，１９９２。２０（３）：１４６．　舒张功能，降低心肌耗氧量，减少心肌能量消耗，改善心肌　能量代谢　。　运动试验中心率反应迟缓的临床分析　赵现成　（山东铝业公司医院　淄博市２５５０６９）　近来，心率与心源性疾病的关系倍受重视，２４小时心　率变异及静息心率与冠心病的关系已有报道。我们发现，　在活动平板运动试验中，心率反应迟缓或称之为变时性机　能不全即随运动量增加心率不能相应增加的表现并不少　岁；心率反应正常者２６０例（正常组），其中男１６０例，女　１００例，年龄２９～６４岁，平均（４９．８±５．２）岁。４例因资料　不全去除。两组病人均无房室传导阻滞、室内束支传导阻　滞及病态窦房结综合征。两组病人的临床资料见附表。　１．２方法：运动试验用美国Ｍａｒｑｕｅｔｔｅ２０００型活动平板进　见，为进一步了解其临床意义，特别是与冠心病的关系，我　们对其进行了回顾性分析，现报告如下：　１资料与方法　１．１病例选择：近两年来，在本院行活动平板运动试验　行，选用日本国立心血管中心（ＮＣＵＣ）制定的方案。运动　试验中连续记录１２导联心电图，并记录血压变化。运动试　验阳性标准：与运动前相比，运动中或运动后心电图２个导　（ＴＭＥＴ）的２９２例中出现心率反应迟缓者３２例（迟缓组），　其中，男２０例，女１２例，年龄２８—６２岁，平均（４８．４±４．２）　联以上ｓＴ段水平或下斜型（Ｊ点起到Ｊ点后８０ｍｓ）压低≥　１ｍｍ，并持续２ｍｉｎ以上。运动心率反应迟缓的标准：最大