立 案 审 批 表
当 事 人 案件来源 （详细注明案件是来自现场检查、投诉举报、交办还是移送等内容） 案情记载 （包括涉案的时间，地点，基本情况及可能违反的法律、法规和规章） 执法人员 意 见 签名： 年 月 日 办案机构负 责人意见 签名： 年 月 日 行政机关领导 审 批 意 见 签名： 年 月 日
询 问 笔 录
询问事由 时间 地点 询问人 职务 记录人 职务 被询问人 性别 年龄 工作单位 职务 单位地（住）址 联系电话 询问记录：
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文 书 续 页
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勘 验 检 查 笔 录
时间 年 月 日 时 分 地点 勘验检查人 职务 记录人 职务 被检查人 地址 法定代表人 职务 联系方式 现场情况：
检查结束时间： 月 日 时 分
勘验检查人签字：
被检查人意见、签字及日期：
（一式两联，一联交被检查人，一联存档） 共 页 第 页
取 证（ 抽 样 ）物 品 清 单
编号 物品名称 数量 物品主要特征
执法人员（签名）： 年 月 日 证件号码：
执法人员（签名）： 年 月 日 证件号码：
当事人签名： 年 月 日 （注：一式两联，一联交当事人、一联存档。）
物 证 取 证 文 书
当事人： 地址：
法定代表人： 职务： 联系方式： 取证事由： 取证方式： 时间： 单位或地点： 物品名称： 相关性及证明事项：
物品性状及取证情况： 执法人员签名及日期： 执法人员签名及日期： 当事人（持有人、保管人）签名：
书 证 取 证 文 书
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式： 取证事由： 取证方式： 时间： 单位或地点： 书证名称： 相关性及证明事项： 执法人员签名及日期： 执法人员签名及日期： 当事人（持有人、保管人）签名：
视 听 资 料 取 证 文 书
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式： 取证事由： 取证方式： 时间： 单位或地点： 视听资料名称： 相关性及证明事项： 执法人员签名及日期： 执法人员签名及日期：
先 行 登 记 保 存 审 批 表
当事人名称（姓名）： 法定代表人： 职务： 地址： 联系方式： 登记保存物品的名称、规格及数量 登记保存的方式、期限及地点 执法人员 意 见 签名： 年 月 日 办案机构负 责人意见 签名： 年 月 日 行政机关领导 签名： 审 批 意 见 年 月 日
先 行 登 记 保 存 通 知 书
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式：
因 ，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款和 规定，对你（单位）有关证据（详见先行登记保存证据清单）先行登记保存。先行登记保存证据的保存期限为： 年 月 日至 年 月 日，保存方式： ；保存地点： 。在此保存期限内，你（单位）或者有关人员不得销毁或者转移保存的证据。
执法人员： 证件号码： 日期： 执法人员： 证件号码： 日期：
行政处罚实施机关（印章）
附：先行登记保存证据清单
当事人签名及日期：
（一式两联，一联送达给被保存证据当事人，一联存档。）
先 行 登 记 保 存 物 品 清 单 编号 证据名称 生产（经营）单位 规格 数量
执法人员（签名）： 年 月 日 证件号码：
执法人员（签名）： 年 月 日 证件号码：
当事人签名： 年 月 日
（注：一式三联，一联交被保存证据当事人、一联随保存证据交保存单位、一联存档。）
先行登记保存物品处理审批表
当事人名称（姓名）： 法定代表人： 职务： 地址： 联系方式： 登记保存物品的名称、规格及数量 登记保存的方式、期限及地点 执法人员 意 见 签名： 年 月 日 办案机构负 责人意见 签名： 年 月 日 行政机关领导 审 批 意 见 签名： 年 月 日
先行登记保存物品处理通知书
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款和 等法律、法规和规章规定，对先行登记保存物品的处理意见如下：
执法人员： 证件号码： 执法人员： 证件号码：
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
当事人签名及日期： （一式两联，一联送达给被保存证据当事人，一联存档。）
处 理 保 存 物 品 清 单
编号 证据名称 生产（经营）单位 规格 数量
执法人员（签名）： 年 月 日 证件号码：
执法人员（签名）： 年 月 日 证件号码：
当事人签名： 年 月 日
（注：一式三联，一联交被保存证据当事人、一联随保存证据交保存单位、一联存档。）
行政处罚陈述和申辩（听证）告知书
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式：
你（单位）的以下行为 违反了 的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》你享有以下权利： 1.根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定，你（单位）自收到本告知书三日内，可就拟给予的行政处罚进行陈述和申辩，逾期视为放弃此权利。
2.根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）自收到本告知书三日内，可就拟给予的行政处罚要求听证，逾期视为放弃此权利。
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
执法人员： 证件号码： 执法人员： 证件号码： 行政机关地址： 当事人签名及日期：
（一式两联，一联送达给当事人，一联存档）
陈 述 和 申 辩 笔 录
案由： 时间： 地点： 当事人： 地址： 电话： 执法人员： 职务： 证件号码： 执法人员： 职务： 证件号码： 记录人： 职务： 当事人陈述、申辩内容：
（陈述申辩人需逐页顶格签字、放弃陈述、申辩或听证权利的应有记载）
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听 证 通 知 书
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，并应你（单位）的听证要求，我单位决定于 年 月 日 时 分，在 ，就一案举行行政处罚听证会，届时凭本通知准时参加。若无故缺席，视为你（单位）放弃听证要求。
听证会可由你（单位法定代表人）亲自参加，也可同时委托１至２名代理人参加。
经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人， 担任记录人。若你（单位）认为主持人、记录人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。 在参加听证前，须作好以下准备： １．携带有关证据材料；
2．如委托代理人参加的，须提前办理委托代理手续并在会议上提交。
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
联系人： 电话： 当事人签名及日期：
（一式两联，一联送达给当事人，一联存档）
听 证 笔 录
案由： 是否公开： 时间： 地点： 主持人： 记录人： 执法人员： 证件号码： 执法人员： 证件号码： 当事人： 地址： 电话： 法定代表人： 联系方式： 代理人： 工作单位： 代理人： 工作单位： 第三人： 代理人： 听证会内容：
签名栏:
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听 证 报 告
案由：
听证会时间： 听证会地点： 主持人： 执法人员： 当事人： 地址： 电话： 法定代表人： 联系方式： 当事人申辩质证的主要内容： 争论焦点问题： 主持人意见和建议：
听证主持人签名：
年 月 日
案 件 处 理 呈 批 报 告 表
案 由 地址： 职务： 联系方式： 当事人名称（姓名）： 法定代表人： 违法事实证据及 违反的法律、法规和规章 执法人员对当事 人陈述、申辩或听证意见的采纳情况及理由 执法人员提出的 处罚建议及法律依 据 办案机构负责人 意 见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 行政机关领导 意 见 签名： 年 月 日
重大（情节复杂）案件集体讨论记录
时间： 地点： 案由： 主持人： 职务： 记录人： 职务： 出席人员（姓名及职务）： 列席人员（姓名及职务）： 会议记录：
（出席会议人员需在记录上签名）
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责 令 改 正 通 知 书
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 住址：
你(单位) 的行为，违反了 的规定。
依据
责令你单位：
责令改正行政处罚机关（印章）
年 月 日
当事人签名及日期：
（一式两联，一联送达给当事人，一联存档。）
行 政 处 罚 决 定 书
（此文书为范本，行政处罚决定书应采用打字的文书下达）
编号：
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 住址：
经查：
以上事实违反了： 的规定。 根据： 的规定，决定对你单位给予以下处罚：
当事人收到本决定书之日起十五日内到 银行（账户： ，账号： ）缴纳罚款。
当事人对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向 申请行政复议或者3个月内向 人民法院提起行政诉讼，也可以向 电话进行投诉举报。
当事人逾期不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行义务的，将申请人民法院强制执行。
行政处罚实施机关（盖章）
年 月 日
（一式三联，一联交被处罚人（单位），一联交银行，一联存档）
送 达 回 执
送达文书名称： 受送达人： 地址： 送达时间： 送达地点： 送达方式：
受送达人（代收人）签名：
年 月 日
备注：
送达人签名： 送达人签名：
年 月 日
（代收送达、留置送达的应在备注中注明，并有代收人或见证人签名；公告送达应将公告文书归档入卷；邮寄送达的可以将挂号信回执粘贴于备注中）
结 案 报 告
案 由 案 情 （违法事实、违反的法律规范，处罚依据及执行情况） 行政机关处理决定 执行情况 执法人员意见 办案机构负责人 意见 行政机关 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 领导意见 年 月 日
当场行政处罚决定书（简易程序）
编号 当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式：
经本机关 年 月 日调查，你（单位）有下列违法行为： 以上行为有 为证。
这一行为违反了 的规定，现依据 规定 ，决定给予你（单位） 的行政处罚。 当事人陈述、申辩内容如下：
当事人收到本决定书之日起十五日内（ 年 月 日之前）到 银行缴纳罚款。
当事人对本处罚决定不服，可在收到处罚决定书之日起60日内向 申请行政复议或者3个月内向 人民法院提起行政诉讼，也可以向 电话进行投诉举报。
如当事人逾期不申请复议或者提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，将申请人民法院强制执行。
行政处罚实施机关（盖章）
年 月 日
执法人员签名： 证件号码： 执法人员签名： 证件号码： 当事人签名及日期：
备注： （本决定书一式三联，第一联存根，第二联交被处罚人，第三联留存执法案卷。）
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