肺病科中医优势病种支气管哮喘诊疗方案

一、概述

哮喘是一种异质性疾病］通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸道症状如强度随时间而变化的喘息、气短、胸闷与咳嗽,伴随不同程度的呼气气流受限。哮喘属中医“哮病”范畴,是因宿痰伏肺，遇感引触，痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾患。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征。中医病名：喘病，西医诊断：支气管哮喘。 二、诊断 【中医诊断标准】

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳，,多与接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.1和2中所述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床症状不典型者(如无明显喘息性体征)，应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性。

(2)支气管舒张试验阳性[FEV1增加12%以上，且FEV,增加绝对值>200ml]。 (3)PEF昼夜波动率或日内变异率≥20%。

符合1~4或符合4~5者，可诊断为支气管哮喘。 【中医辨证分型】

病因病机：哮病的发生为痰伏于肺,每因外邪侵袭、情志刺激、饮食不当、体虚劳倦等诱因引动触发，以致痰壅气道,肺气宣降功能失常。

发作期 1.寒哮证

喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

2.热哮证

喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌质红、苔黄腻，脉滑数或弦滑。

3.寒包热哮证

喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，咳喘气逆，咳痰不爽，痰粘色黄或黄白相间，烦躁，发热恶寒，无汗身痛，口干欲饮，舌苔白腻，舌尖边红，脉弦紧。

4.风哮证

喘憋气促，喉中鸣声如吹哨笛，咳嗽、咯痰黏腻难出，无明显寒热倾向；起病多急，常倏必来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒；喷嚏,鼻塞,流涕，舌苔薄白，脉弦。

5.喘脱危证

哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油脉细数不清，或浮大无根,舌质青暗、苔腻或滑。

慢性持续期

1.痰哮证

喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，痰多易出，面色青暗，舌苔厚浊或黄腻,脉滑实。

(2.虚哮证

气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡，或偏红或紫黯，脉沉细或细数。

缓解期

1.肺脾气虚证

气短声低，自汗，怕风，易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡、苔白,，细弱。 2.肺肾两虚证

短气息促，动则为甚，腰膝酸软，脑转耳鸣，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红、少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡，苔白、质胖，脉沉细。 三、治疗方法 1. 西医治疗原则

（1）哮喘的治疗目的：达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性发作；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致死亡。

（2）急性发作的处理 尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。①氧疗与辅助通气，②β2受体激动剂，③氨茶碱，④抗胆碱药，⑤糖皮质激素 ⑥重度哮喘发作时,除上述治疗措施外，应酌情补液、纠正酸碱中毒、纠正电解质紊乱、处理并发症等。

2. 中医辨证施治

哮喘因先天禀赋异常、痰浊内伏，可分为发作期、慢性持续期和缓解期三个疾病阶段。以“发作期治标，稳定期治本为主”为原则，区分寒热虚实，分别论治。然发作时，虽以邪实为主，亦有正虚；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，故对哮证的治疗，又当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在补益的同时，适当兼顾舒畅气机。

发作期

（1）寒哮证

治法：宣肺散寒，化痰平喘；方药：射干麻黄汤加减(射干，炙麻黄，生姜，细辛，紫菀，款冬花，紫苏子)，或小青龙汤加减。 （2）热哮证

治法：清热宣肺,化痰定喘；方药：定喘汤或麻杏石甘汤加减[炙麻黄，苦杏仁，黄芩，生石膏(先煎)，桑白皮，款冬花，法半夏，白果，甘草]。 （3）寒包热哮证

治法：解表散寒，清化痰热；方药：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。 （4）风哮证 治法：疏风宣肺，降气平喘；方药：苏黄止咳汤或黄龙舒喘汤(晁恩祥验方)加减(炙麻黄，地龙，蝉蜕，紫苏子，石菖蒲，白芍，白果，甘草，防风)。 （5）喘脱危证

治法：化痰开窍，回阳固脱；方药：回阳急救汤加减(人参，炮附片，甘草，山茱萸，

石菖蒲，白果，葶苈子，煅龙骨，煅牡蛎，蛤蚧)。

慢性持续期 （1）痰哮证

治法：健脾化痰，降气平喘；方药：麻杏二三汤加减(炙麻黄，苦杏仁，橘红，法半夏，茯苓，炒紫苏子，莱菔子，白乔子，诃子，甘草)。 （2）虚哮证

治法：补肺纳肾，降气平喘；方药：平喘固本汤加减(黄芪，核桃肉，五味子，紫苏子，法半夏，款冬花，陈皮，地龙)。

缓解期

（1）肺脾气虚证

治法：健脾益肺，培土生金；方药：玉屏风散合六君子汤加减(党参，白术，山药，薏苡仁，茯苓，法半夏，陈皮，五味子，甘草)。 （2）肺肾两虚证

治法：补肺益肾；方药：补肺散合金水六君煎加减(桑白皮，熟地黄，人参，紫菀，五味子，当归，法半夏，陈皮，茯苓，炙甘草)。 3.特色治疗

（1）针灸

实证 常用穴位有大椎、身柱、风门、肺俞,丰隆,膻中曲池、合谷,外关、商阳、鱼际等。 虚证 常用穴位有肺俞、璇玑、膻中、天突,气海、关元、膏育、神阙、三阴交、肾俞、复溜、命门等。

每次选穴8~10个，或针或灸，一天1次，10天为一个疗程，中间休息1周。

（2）贴敷法

参考《张氏医通》白芥子膏贴敷，炒白芥子、延胡索各20g，细辛、甘遂各10g，共研细末，用生姜汁调成糊状。将药糊贴敷于穴位上(双侧定喘穴、双侧肺俞穴、天突穴、膻中穴、双侧中府穴)，用胶布固定。 贴4~6小时后去药洗净，注意防止出现明显的皮肤损伤。 4.禁忌

对本病须重视预防。如注意气候影响，做好防寒保暖工作，防止外邪诱发；忌吸烟和避免接触刺激性气体、灰尘、花粉等各种诱因；饮食忌生冷、肥腻、辛辣、海膻等物，薄滋味，以杜生痰之源；防止过度疲劳和情志刺激，以冀减少症状发作的机会。 四、疗效评价

正确评估哮喘控制对哮喘的防治具有重要的临床意义。 1.症状评估

临床常用哮喘控制测试(ACT)和哮喘控制问卷(ACQ)来评价症状控制水平，适合在基层医疗机构和临床研究中使用。

2.肺功能测定

肺功能测定有助于判断气流受限的严重程度及其可逆性和变异性，为确诊哮喘和评估哮喘控制程度提供依据。峰速仪价格便宜，便于携带，适合患者在家每天客观监测气流受限情况。最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%有助于诊断哮喘和判断病情加重。PEF测定值不能完全替代其他肺功能指标(如FEV)。PEF 可能高估亦可能低估气流受限程度，特别是气流受限加重时。

3.气道炎性指标

哮喘的气道炎症跟急性发作和复发密切相关。气道反应性测定、诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮、呼气冷凝物检测等多种方法可用于评价哮喘气道炎症，但目前气道炎症测定方法不统一，结果差异大,操作复杂，可重复性差，若要广泛应用于临床，尚需在技术上进

一步完善。最近有文献报道，哮喘患者的临床指标与炎性指标存在明显的不一致性，约1/3的哮嘴患者其临床指标的改善快于其炎性指标的改善。目前已有很多研究证实,，述方法不仅能用于评估监测哮喘的当前控制，还能预测未来的风险，使患者获益。