临床执业医师A2型题模拟试卷2(题后含答案及解析)

临床执业医师A2型题模拟试卷2 (题后含答案及解析)

题型有：1. A2型题

1． 女，7岁。持续发热l周，体温可达39．6～40．2℃，每天最低温度为37．8℃左右，此热型属于

A．波浪热 B．间歇热 C．稽留热

D．弛张热E．不规则热

正确答案：D

解析：本题为记忆题。本题无难度，只需记住几种热型的定义即可分辨：本例为高热39．6～40．2℃，但最低至37．8℃，未达正常。24小时内体温高低相差1℃以上，符合弛张热。 本例无间歇热(体温可正常)，无回归(或波浪热型)，也无马鞍状热型(其间可退热)。故A、B及E均不对。本例如无最低37．8℃体温，则应为24小时之内温差为0．6℃(＜1℃)的稽留热。因此A也不对。

2． 男，28岁，船民。昨晚进食海蟹一只，晨起腹泻稀水便，10小时内排便20余次，量多，水样，无臭味，中午呕吐3～4次，初起水样，后为米泔水样。发病后无排尿，就诊时呈重度脱水征，神志淡漠，BP 80／50mmHg，下列检查均有助于诊断，除了

A．血培养

B．血清凝集试验 C．大便悬滴镜检

D．大便碱性蛋白胨增菌培养E．大便涂片革兰染色镜检

正确答案：A

解析：本题为理解与应用题(应用于诊断)，是“否定题”。先应明确诊断思路：霍乱的临床表现很典型，下一步要记住如何应用化验室诊断来验证临床诊断。B、C、D、E是国内各大医院(肠道门诊)对“霍乱”的常规检验程序。C、D、E是大便常规检测(也可用于呕吐物)。还可包括一项制动试验以及增菌培养后的分离培养，常作为确诊依据。答案B是血清学试验，有辅助诊断价值。由于霍乱既无菌血症也无败血症，显然答案A是正确的。

3． 男，28岁。3年来反复乏力、食欲减退、肝区隐痛，血清转氨酶反复升高，胆红素偏高，血清球蛋白升高，类风湿因子阳性。体检：面色灰暗、肝掌及蜘蛛痣，肝右肋下2cm，质地中等，脾肋下0．5cm。对此病例的诊断应是

A．肝炎肝硬化 B．慢性肝炎

C．慢性重型肝炎

D．胆道感染E．类风湿关节炎

正确答案：B 解析：本题属于应用题。 应对慢性肝炎不同类型有所认识并应用于分型诊断。 目前对慢肝的分型已统一改为轻、中、重三度(2000年西安肝炎会议)，分别相当于原有的迁延型与活动型，但不诊断慢性迁延性肝炎和活动性肝炎。 本例病程＞半年，慢肝诊断成立，特点是症状与体征明显，肝功反复波动(体征更符合活动型)，且TBil升高，球蛋白升高。脾也大，符合答案B，相当于目前的中至重度慢性肝炎，无肝硬化表现。 慢肝有自身免疫紊乱，类风湿因子可阳性，但与答案E无关。 本例无重肝的任何依据。

4． 女，19岁，农民。12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第4日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。前1日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是

A．败血症

B．血小板减少性紫癜 C．流行性出血热

D．钩端螺旋体病E．急性肾小球肾炎

正确答案：C 解析：本题为鉴别诊断方面的应用题。 正确诊断的前提是了解流行性出血热与钩端螺旋体病的各自特点，因此复习时一定要把这两种疾病一起对比复习。 (1)出血热的特点：发热、三红、三痛、酒醉貌，临床五期经过伴出血与肾衰。 (2)钩体病的特点：三症状(发热、眶痛、乏力)、三体征(球结膜充血、腓肠肌压痛与淋巴结肿大)，可总结为“发热，疼痛一身软，眼红腿痛淋巴大”。 A、B、E均不具备以上两种疾病的特点。本例有三痛，低血压休克、出血、尿少符合答案C。患者在水利工地上有可能接触老鼠而感染此病。

5． 男，30岁，渔民。3周来高热，疲乏不适，腹胀，食欲减退，应用抗生素后发热逐渐消退，症状好转。今天下午突感腹部剧痛，面色苍白，随后高热、呕吐来诊。体检：全腹肌紧张明显，压痛及反跳痛阳性。血白细胞12．5×109／L，中性粒细胞84％，淋巴细胞16％。诊断为腹膜炎收外科急诊手术。可能性最大的是

A．肝炎并发原发性腹膜炎 B．阿米巴痢疾并发肠穿孔 C．伤寒并发肠穿孔

D．急性血吸虫病并发腹膜炎E．急性阑尾炎穿孔

正确答案：C

解析：患者腹膜炎诊断明确，分析其原因：患者3周来高热，疲乏不适，腹胀，食欲减退。恢复期时(第3周)突然出现腹部剧痛，腹膜炎表现，而伤寒肠穿孔多发生在病程第2～3周，且该患者应用抗生素有效，所以考虑伤寒并发肠穿孔可能性大。阿米巴痢疾并发肠穿孔经过缓慢，常无剧烈的腹痛，而表现为进行性腹胀，且腹膜刺激征比较局限。另外，阿米巴痢疾患者多无发热，而间断腹泻，与该患者不符。急性阑尾炎起病急，病程短，一般不会到3周，且多表现为转移

性右下腹痛，与该患者的临床表现不符，所以不考虑急性阑尾炎穿孔。肝炎患者很少并发原发性腹膜炎。急性血吸虫感染程度比较重，可以表现为高热，且可发热2～3周，危重患者也可有腹胀、腹水、腹膜刺激征。但急性血吸虫多伴有腹泻，一般每日3～5次，个别可达10余次。腹痛一般不会很突然，很剧烈。所以急性血吸虫并发腹膜炎也不考虑。

6． 男，48岁。慢性乙型肝炎10年，肝功能反复异常，1个月前因搬家劳累，3周来症状加重，并出现黄疸。体检：重病容、深度黄疸、肝掌及蜘蛛痣(+)、腹胀、腹水征(+)。AL200IU／L、TBil 400μmol／L、PTA23％、HBsAg(+)。最可能的诊断

A．急性黄疸型肝炎 B．慢性肝炎

C．急性重型肝炎

D．亚急性重型肝炎E．慢性重型肝炎

正确答案：E 解析：患者既往有慢乙肝病史，劳累后出现黄疸进行性加重。体检：重病容、深度黄疸、肝掌及蜘蛛痣(+)、腹胀、腹水征(+)。化验ALT 200IU／L、TBil 400μmol／L、PTA23％。故慢性重型肝炎诊断成立。

7． 女，20岁。腹痛腹泻伴里急后重2天。发病前1天刚从外地出差回京。体检：T39℃，BP 130／85mmHg，神清，心肺(-)，腹软，脐周压痛(+)，反跳痛(-)。化验：血WBC 20×109／L，中性粒细胞89％，淋巴11％；大便镜检WBC 100／HP，RBC 12／HP。最可能的临床诊断为

A．肾综合征出血热 B．伤寒

C．急性细菌性痢疾 D．霍乱E．急性肠炎

正确答案：C

解析：此患者最可能的临床诊断为急性细菌性痢疾。诊断依据： ①流行病学有外出史，提示有不洁饮食史的可能； ②急性起病，病程短，临床有腹痛、腹泻、里急后重； ③体检有发热，脐周压痛(+)； ④化验：血WBC20×109／L，中性粒细胞89％(提示有细菌感染)；大便WBC 100／HP，RBC 12／HP，符合细菌性痢疾的临床诊断标准。

8． 男，50岁。突起呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg，诊为急性左心衰，该患者的最佳治疗是

A．西地兰 B．氨茶碱 C．硝普钠

D．多巴酚丁胺E．硝酸甘油

正确答案：C

解析：本题考核对急性左心衰的治疗原则。本例患者高血压合并急性左心衰竭。治疗的原则是尽快使血压下降，减低左室的负荷。西地兰、氨茶碱、硝普钠、多巴酚丁胺和硝酸甘油五个药比较，只有硝普钠能：有效降低左室后负荷，降低血压。

9． 男，47岁。高血压病史18年，2年前患急性前壁心肌梗死。门诊测血压145／70mmHg，心率96次／分，该患者最适宜的降压药物是

A．美托洛尔 B．维拉帕米 C．硝苯地平

D．吲达帕胺E．哌唑嗪

正确答案：A

解析：本题为解决问题的治疗题。急性心肌梗死的二级预防，推荐β受体阻滞剂，只要无禁忌证，应常规应用β受体阻滞剂。大规模临床试验证明β受体阻滞剂用于心肌梗死的二级预防，可显著降低死亡率。本例2年前患急性心肌梗死，门诊测血压145／70mmHg，心率96次／分，最佳选择应该是美托洛尔。硝苯地平为短效钙拮抗剂，可增加交感神经活性，增加心肌梗死患者死亡率，不宜用于心肌梗死患者。ACEI有助于改善心室重构，降低心衰发生率，从而降低总死亡率，如无禁忌证且患者耐受，ACEI用于心肌梗死的二级预防。

10． 女，76岁。患冠心病10年，近1个月反复发作心悸、胸痛。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉搏动扪及不到，呼吸停止，最可能的原因是

A．脑栓塞

B．急性左心衰竭 C．癫痫大发作

D．心脏性猝死E．急性右心衰竭

正确答案：D 解析：本题为鉴别诊断题。冠心病患者，突然意识丧失，大动脉搏动扪不到，呼吸停止，其表现符合心脏性猝死，心脏性猝死最常见的原因是冠心病，故正确答案为D。根据病史介绍，患者确有全心衰竭，但心脏呼吸突然停止并非急性左心衰竭或右心衰竭引起，心功能不全导致死亡表现为循环衰竭，不含心跳、呼吸突然停止。大的肺动脉栓塞可致死，但病历未提肺栓塞证据。

11． 男，46岁。因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左室 腔与流出道间压差＞20mmHg，Brockenbrough现象阳性。最可能的诊断是

A．扩张型心肌病 B．肥厚型心肌病 C．限制型心肌病

D．未定型心肌病E．特异性心肌病

正确答案：B

解析：本题为鉴别诊断题。男，46岁。心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等症状对所列的各种心肌病无特异性，由于心肌肥厚、流出道狭窄可引起胸痛、劳力性呼吸困难，支持肥厚型心肌病诊断。肥厚型心肌病Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联可有病理性Q波。进一步心导管检查发现左室腔与流出道问压差＞20mmHg及Brocken-brough现象均支持肥厚型梗阻性心肌病的诊断。

12． 女，34岁。血压210／130mmHg，下列哪项可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据

A．无高血压家族史

B．右上腹连续性高调血管杂音 C．近期发生的高血压

D．血浆肾素水平增高E．氮质血症

正确答案：B

解析：本题为鉴别诊断题。对一例血压高达210／130mmHg的青年女性，鉴别原发性高血压和肾血管性高血压的主要诊断依据是右上腹连续性高调血管杂音。此血管杂音来自肾动脉狭窄。肾动脉狭窄可引起血浆肾素水平增高，但原发性高血压中，部分患者血浆肾素水平也会增高。至于高血压家族史，近期发生高血压或氮质血症均不足以区分原发性高血压和肾血管性高血压。

13． 女，28岁。发热半个月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤瘀点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。最有助于确诊的是

A．血液学检查 B．心电图检查 C．X线平片

D．免疫学检查E．血培养

正确答案：E 解析：本题为诊断题。确诊感染性心内膜炎的直接证据应该是细菌学检查(即血培养)。超声心电图发现赘生物回声支持感染性心内膜炎诊断，未发现赘生物也不能排除此诊断，需密切依靠临床其他资料。血液学和免疫学检查的发现常常是非特异的，X线和心电图不能作为感染性心内膜炎的诊断依据。

14． 女，30岁。持续发热2周，有先天性心脏病病史。入院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间可闻及4／6级粗糙的收缩期杂音，脾肋下2cm，血培养两次阳性。入院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次。该患者最可能的诊断是

A．室间隔缺损合并急性心衰

B．感染性心内膜炎合并急性肺栓塞 C．感染性心内膜炎合并肺部感染

D．室间隔缺损合并肺部感染E．室间隔缺损合并支气管扩张症

正确答案：B

解析：本题属于理解判断试题。患者有先天性心脏病病史，且胸骨左缘3～

4肋间收缩期杂音，发热，血培养阳性，符合感染性心内膜炎。突发呼吸困难，胸痛、咯血难以用肺部感染解释，而符合肺栓塞临床特点，因此选择B是正确的。选择D和E则不能解释血培养阳性及突发呼吸困难临床症状。

15． 男，47岁。扩张型心肌病患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后即缓解。其心功能分级应为

A．心功能Ⅰ级 B．心功能Ⅱ级 C．心功能Ⅲ级

D．心功能Ⅳ级E．心功能Ⅴ级

正确答案：B

解析：这是一道理解题。NYHA心功能分极标准为：Ⅰ级指体力活动不受限制；Ⅱ级指体力活动轻度受限，一般的体力活动引起疲劳、心悸、气短；Ⅲ级指体力活动明显受限，比一般为轻的体力活动就可引起疲劳、心悸、气短。Ⅳ级指体力活动能力完全丧失，休息时就有心力衰竭症状，任何体力活动都会使症状加重。尚无心功能Ⅴ级的分级方法。该患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后可缓解。因此心功能分级应为Ⅱ级。

16． 男，20岁。劳动时出现胸部闷痛，多次晕倒，数分钟后意识恢复。体检心脏听诊发现胸骨左缘4／6级喷射性收缩期杂音。最可能的诊断是

A．冠状动脉粥样硬化性心脏病 B．风湿性心瓣膜病 C．肥厚型梗阻性心肌病

D．动脉导管未闭E．病态窦房结综合征

正确答案：C

解析：本题为鉴别诊断题。肥厚型梗阻性心肌病时，由于收缩期左室流出道梗阻，可产生晕厥症状。左室流出道梗阻可在胸骨左缘第3～4肋间听到粗糙的喷射性收缩期杂音。此病例是典型的肥厚型梗阻性心肌病临床表现。病窦综合征虽因心动过缓可引起晕厥，但无胸骨左缘特征性杂音。风湿性瓣膜病有主动脉瓣狭窄时可有晕厥，但杂音部位不符合。本例的心脏杂音也不符合冠心病或动脉导管未闭诊断。

17． 女，58岁。反复心前区疼痛，常在休息或清晨时发作，持续时间一般为20～30分钟，含服硝酸甘油10分钟可缓解。疼痛发作时，心电图胸前导联ST段：冶高，病情缓解后ST段恢复至导电位线，运动负荷试验阴性，其诊断为

A．初发型心绞痛 B．卧位型心绞痛 C．稳定型心绞痛

D．变异型心绞痛E．恶化型心绞痛

正确答案：D

解析：本题为鉴别诊断题。本例心绞痛常在休息或清晨发作，发作时胸前导

联ST段抬高，缓解后ST段恢复正常，运动负荷试验阴性，符合变异型心绞痛。变异型心绞痛由于冠状动脉痉挛所致，心绞痛发生在休息时，发作有定时，多在半夜或凌晨，伴心电图相关导联ST段抬高，呈单相曲线，缓解期ST、段即恢复。运动或情绪刺激不会诱发，运动负荷试验常阴性。卧位型心绞痛虽也发生在卧位休息时，但不伴心电图ST段升高，而且运动试验呈阳性结果，其他类型心绞痛为劳力性，与本例不符。

18． 男，46岁。吸烟史20年。发热2周(T37．5～38℃)，右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是

A．肺炎链球菌肺炎 B．支原体肺炎 C．结核性胸膜炎

D．浸润型肺结核E．支气管肺癌

正确答案：C

解析：此题是关于诊断、鉴别诊断的判断试题。患者无咳嗽、咳痰，右下胸叩浊又无呼吸音增强肺实变体征及湿性哕音，加之发热时间稍长，为低热、开始胸痛，又后减轻，胸闷、气短均符合胸腔积液的诊断，故答案C是正确的。肺癌患者胸膜转移，可有类似临床表现，但多有咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛往往不会因胸液增多而减轻，故不宜选择E。

19． 女，30岁。喘息、呼吸困难发作1天多，过去有类似发作史。体检：气促、发绀，双肺满布响亮的哮鸣音，心率120次／分，律齐，无杂音。院外已用过氨茶碱、特布他林治疗无效。对该患者除立即吸氧外，首先应给予的治疗措施为

A．联合应用氨茶碱、特布他林静脉滴注 B．联合应用抗生素静脉滴注 C．琥珀酸氢化可的松静脉滴注

D．二丙酸倍氯米松气雾吸入E．5％碳酸氢钠静脉滴注

正确答案：C

解析：本题属于理解判断及问题处理试题。年轻女性，反复发作呼吸困难，体检气促、青紫、双肺哮鸣音，诊断应考虑支气管哮喘急性发作。鉴于患者青紫，心率120次／分，已用氨茶碱、特布他林无效，选择静脉滴注糖皮质激素为宜。

20． 男，68岁。既往有慢性支气管炎病史10年，1周前因感冒后咳嗽加重来诊，查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率110次／分，血气分析pH 7．30，PaO250mmHg，PaCO280mmHg。下列治疗措施正确的是

A．静脉滴注尼可刹米 B．静脉注射毛花苷C C．静脉滴注4％碳酸氢钠

D．静脉注射呋塞米(速尿)E．人工机械通气

正确答案：E

解析：此题是理解和简单应用试题。根据临床资料和血气分析，可以判断患者为慢性呼吸衰竭，由于患者有神志障碍，已出现肺性脑病的表现，且PaCO2＞70mmHg，说明有人工机械通气指征。而COPD患者引起呼衰，主要是肺泡通气不足，因此最有效的方法是改善通气，故选择E是正确的。30％的人选择C是非常错误的，其结果会导致PaCO2进一步升高。在无机械通气条件时，选择呼吸兴奋剂，短期应用可暂时改善通气，但由于用药后易致氧耗增加和呼吸肌疲劳，反而使病情加重，故不应选择A。

21． 男，30岁。低热、盗汗、咳嗽、血痰1个月。胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的检查是

A．PPD试验 B．痰TB-DNA C．血清中结核抗体

D．痰检抗酸杆菌E．血沉

正确答案：D 解析：此题是考查实验室检查对肺结核的诊断意义。不论任何部位找到结核菌，便可确诊结核菌感染，故应选择D。痰的TB-DNA检查较为敏感，但假阳性较高，因此不能做确诊根据，选择B是不正确的。

22． 男，69岁，吸烟50年。反复咳嗽、咳痰30年，晨起排痰明显，呈白色泡沫状，近1周症状加重，伴急促、心悸。有糖尿病病史6年，用“药物”可控制。查体：T 37．8℃，P 97次／分，R 25次／分，BP160，／90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿哕音，P2＞A2，心率100次／分，房颤律，三尖瓣区可闻及3／6级收缩期杂音，双下肢水肿(+)。心电图示：Rv1+Sv5=1．25mV，V3-5导联QRS波呈qR，右束支传导阻滞，房颤。该患者最可能的诊断是

A．冠状动脉粥样硬化性心脏病 B．风湿性心瓣膜病 C．原发性心肌病

D．高血压心脏病E．慢性肺心病

正确答案：E

解析：本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对慢性肺心病诊断临床思维判断的能力。 解题思路分析： (1)本病例临床特点： ①老年吸烟者； ②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、气促； ③查体有肺气肿(桶状胸)、肺心病(P2>A2，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音)体征，加之发热、肺部哕音、下肢水肿等急性加重，右心功能不全的临床表现； ④心电图检查符合肺心病改变。故可诊断为肺心病，E答案为正确答案。 (2)患者虽有糖尿病病史，在查体中有高血压、房颤律，但心电图不支持左室病变。另外，在肺心病急性加重时由于肺动脉高压也可暂时出现高血压，房性心律失常(但经原发病改善是可以纠正的)，因此A、D答案不能作为首选，有待进一步排除。 (3)B、C答案在提供的资料中均仅需对心脏杂音基本知识点鉴别，故可首先排除。

23． 女，45岁，工人。受凉后咳嗽2周，以干咳为主，自认为“感冒”未就诊，近2天来觉胸闷，活动后更甚伴四肢关节痛。查体：T 38．1℃，右肺呼吸音明显减弱，四肢关节未见明显畸形及活动障碍。胸部X线片提示右侧大量胸腔积液。血常规正常，血清白蛋白降低，胸液检查示：淡红色、Rivalta试验阳性、比重1．018；白细胞数800×106／I。、淋巴细胞75％、间皮细胞3％；LDH 450U／L、ADA 115U／L；抗核抗体滴度1：32；补体C3、C4正常。该患者最可能的诊断是

A．恶性胸腔积液 B．结核性胸膜炎 C．类肺炎性胸腔积液

D．风湿疾病性胸腔积液E．低蛋白血症

正确答案：B

解析：本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对胸腔积液病凶诊断临床思维判断的能力。 解题思路分析： (1)依据胸腔积液诊断步骤，本病例结合病史、体征、X线检查首先已经确定有胸腔积液，经胸液常规判断为渗出液。分析引起渗出液的原因，题目给予的选项A、B、C、D均有可能性，故首先可将E答案排除。 (2)然后根据病史结合胸液检查结果分析，本病例临床特点有：①中年女性患者；②有发热(低热)、咳嗽、关节痛；③胸液中抗核抗体滴度1：32；补体C3、C4正常可排除D答案；④血常规正常，X线中无肺炎征象，故C答案可排除。 (3)根据临床特点目前主要鉴别是良恶性胸腔积液即A、B答案的选择。本病例为血性渗出性胸腔积液，且以淋巴细胞为主，这是上述2项选项的共同特点，但其中强烈提示结核的酶学检查(ADA)明显升高，为初步诊断提供了依据，故首选B答案，但仍需进一步确诊。

24． 男，45岁，干部。有高血压病史5年，一直用“卡托普利”降压治疗可控制。3个月前迁居新房后常出现咳嗽，以干咳为主，在医生建议下停用“卡托普利”药物，但仍咳嗽，先后多次行胸部X线检查未见肺实质性病变，查“血支原体阳性”而用“阿奇霉素”治疗过仍未见效而就诊，查体无阳性体征。为明确诊断首选的检查是

A．血清支原体抗体 B．结核菌素试验 C．心脏彩超+心功能

D．肺功能+激发试验E．胸部高分辨CT

正确答案：D

解析：本题属临床思维判断题、有一定难度。考查考生对支气管哮喘诊断辅助检查思维判断的能力。 解题思路分析： (1)结合本病例病史、体征、X线检查初步考虑咳嗽原因待查。 (2)引起干咳的原因有：①呼吸道疾病；②胸膜疾病；③心血管疾病；④中枢性疾病。通过病史资料首先可排除胸膜和中枢性疾病，然后考虑有无心血管疾病的可能，患者虽有高血压病史，但通过降压药

物治疗血压一直稳定，且无左心功能不全的表现，故首先可将C答案排除。 (3)在呼吸道疾病中，根据患者有迁新居的诱因，需在考虑变异性哮喘的可能，但必须与其他疾病：肺结核、非典型病原体肺炎、肺肿瘤等鉴别。胸部X线是

肺结核病的重要检查方法，本病例多次检查未发现肺实质病变，同时亦无明显结核中毒症状，可以基本排除，故B、E答案可排除为首选检查。患者病史中有曾查“血支原体阳性”，虽然具体情况不是很详细，但病程中用“阿奇霉素”治疗过仍未见效，故A答案可排除为首选检查。 (4)变异型哮喘可仅以咳嗽为唯一的症状，且激发试验为唯一的诊断依据，故D答案为正确答案。

25． 女，78岁，离休干部。患慢性阻塞性肺疾病(COPD)40年，近半年来加重，长期住院。近3天来畏寒、高热、咳嗽、咳黏稠痰、气急。查体：T 38．8℃，呼吸急促、发绀，肺部可闻及湿哕音，痰培养为正常口腔菌，胸部X线检查示右肺上叶实变影伴叶间裂下垂。该患者最可能的诊断是

A．金黄色葡萄球菌肺炎 B．铜绿假单胞菌肺炎 C．肠杆菌属肺炎

D．肺炎链球菌肺炎E．肺炎克雷伯杆菌肺炎

正确答案：E

解析：本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对肺炎克雷伯杆菌肺炎诊断的思维判断能力。 解题思路分析： (1)结合本病例病史、体征、X线检查初步考虑为医院获得性肺炎。且该患者因长期住院，应归类于有感染高危因素患者院内获得性肺炎者，此类肺炎的病原体依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，因此需对以上四种病原体所致肺炎进行鉴别。故D答案可先排除。 (2)肺炎的病因诊断需要细菌培养的结果，但因为细菌学检查阳性率低，且培养结果滞后，因此本病例虽然痰培养结果为正常口腔菌，仍不能排除细菌性肺炎。 (3)对上述四种病原体肺炎，X线均可有不同典型表现，其中肺炎克雷伯杆菌途经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病变，以上叶多见，同时由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。故据此可考虑为肺炎克雷伯杆菌肺炎。故E答案为正确答案，A、B、C答案可暂排除。

26． 女，37岁。慢性腹泻2年，大便每天2～3次，常带少量黏液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡。拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是

A．泼尼松口服 B．诺氟沙星口服 C．甲硝唑保留灌肠

D．氢化可的松保留灌肠E．5-氨基水杨酸口服

正确答案：E

解析：本题为临床治疗方面的试题。溃疡性结肠炎的治疗，需要根据临床病情、病变范围、疾病分期来进行治疗。根据该患者的临床特点，应为溃疡性结肠炎的慢性持续型，轻型，左半结肠型，活动期。对于轻型溃疡性结肠炎、病变为左半结肠且最高病变部位达横结肠者，首先应口服5-氨基水杨酸制剂(E)，一般该药可使这类患者得以缓解，不必使用激素治疗(A)及(D)，也不必应用抗生素(B)及(C)，所以正确答案为E。只有当应用5一氨基水杨酸不缓解时，才考虑合用激素，有继发感染时可合用抗生素。 本题较“难”。最多的错误选择为D，

其次为A。答错的原因主要为不清楚该患者的分期、分型、病变范围及其相应的治疗方法。选D者没有掌握轻型患者不使用激素，其次病变非局限于直肠和乙状结肠不宜保留灌肠。选A者没有掌握患者分型为轻型，不是激素的适应证。

27． 男，70岁。20年前有黄疸、食欲缺乏，诊断为肝炎。近2个月来食欲缺乏、消瘦，肝区疼痛。查体：轻度黄疸，面部有蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下2cm、剑下4cm，质硬，压痛；脾肋下3cm；移动性浊音阳性。临床上应首先考虑的是

A．肝硬化 B．慢性肝炎 C．原发性肝癌

D．继发性肝癌E．结核性腹膜炎

正确答案：C

解析：本试题属临床分析判断型题，考核肝癌与肝硬化的鉴别诊断。 患者为老年男性，有肝炎病史，近来食欲缺乏、消瘦、肝区痛、肝大、压痛、脾大、腹水。综合以上病史，诊断应首先考虑肝癌。原发性肝癌多发生在肝硬化基础上，二者鉴别常有困难。但肝硬化患者短期内明显消瘦，肝区痛等表现应考虑肝癌的可能，加之查体肝大，压痛，更应首先考虑原发性肝癌(C)，因为肝硬化患者一般肝缩小，在发生肝癌时肝方可增大。 本试题较难，最多的错误选择为A，主要对肝硬化患者一般不应有肝大和短期内消瘦等了解不够。对原发性肝癌与继发性肝癌的概念认识不够清楚，肝炎后肝硬化基础上发生肝癌属于原发性肝癌。

28． 男，38岁。患肝硬化3年。一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量500ml／d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是

A．蜘蛛痣及肝掌

B．腹壁静脉曲张呈海蛇头样 C．脾大

D．全腹压痛及反跳痛E．腹部移动性浊音阳性

正确答案：D 解析：本题属临床综合分析判断的题目。该题题干已明确患者诊断为肝硬化3年。蜘蛛痣及肝掌(A)，腹壁静脉曲张呈海蛇头样(B)，脾大(C)，腹部移动性浊音阳性(E)均为肝硬化的表现，只能说明该患者为肝硬化，对目前病情判断意义不大。目前病情主要是1周来畏寒发热，全腹痛，腹部明显膨胀，应考虑患者在肝硬化腹水基础上合并原发性腹膜炎。此时全腹压痛及反跳痛(D)对该并发症诊断最有意义。因此正确答案为D。 本试题较难。其错误原因主要是： ①对题意理解不透。题中所发问题是对“目前病情判断”最有意义的是哪些，而不是对该病诊断最有意义的是哪些。 ②对肝硬化腹水患者原发性腹膜炎的表现及诊断认识不够。 ③综合分析能力不够。

29． 女，22岁。因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml，来诊。既往无胃病史。首选的检查是

A．血清胃泌素测定

B．B型超声检查 C．X线胃肠钡餐

D．急诊胃镜检查E．胃液分析

正确答案：D

解析：本题是对辅助检查诊断意义进行分析的试题。患者女，22岁，有服用非固醇类抗炎药病史，胃痛，呕吐咖啡样物。应考虑上消化道出血。最可能的原因是药物引起的急性胃黏膜损伤。为确定诊断，首选的检查应为急诊胃镜检查(D)。血清胃泌素测定(A)、X线胃肠钡餐(C)及胃液分析(E)均不能对急性胃黏膜病变做出诊断，只有胃镜检查可明确诊断，故正确答案为D。本题难度不大。错误的原因是对该病最可能的诊断及明确诊断所需进行的辅助检查认识不够。

30． 女，22岁。因间断右下腹隐痛伴腹泻5个月来诊，进餐可诱发腹痛伴便意，排便后腹痛可缓解。每日排糊样便2～4次，无黏液脓血便。伴乏力、盗汗。既往有肺结核病史。查体示右下腹有压痛，无反跳痛。X线钡餐检查发现盲肠有环形溃疡及肠管变形。该患者最可能的临床诊断为

A．克罗恩病 B．肠结核 C．结肠癌

D．阿米巴肠病E．溃疡性结肠炎

正确答案：B

解析：此题是临床分析判断的试题。考点为肠结核的诊断与鉴别诊断。该患者为青年女性，临床表现有腹泻、腹痛，A、B、C、D、E五种疾病均有可能，但结合患者有肠外结核(肺结核)病史；伴有发热、盗汗等结核毒血症状；X线钡餐检查发现盲肠有环形溃疡及肠管变形。在我国，考虑最可能的诊断是肠结核。病变部位、溃疡形态不符合克罗恩病的典型特点；年龄22岁，结肠癌少见；临床中阿米巴肠病少见；溃疡性结肠炎一般反复发作腹泻伴脓血便，多累及直肠及乙状结肠，本例不符合。因此正确答案为B。