社区康复病历模板

康复病历记录

医保 公费 自费 病案(档案)号： 姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：……………… 出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：……………………………………………… 通讯地址：……………………………………………………………………………… 联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：………………………………………………………………………… 既往史：……………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………….. 体格检查：

T：……..ºC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定：

一、高级脑功能评定

意识状态：……………………………言语功能：………………………………精神状态：……………………………情绪行为：……………………………… 单侧忽略：□有 □无

二、运动功能评定

双侧正常：………左侧障碍：…………右侧障碍：………..利手：………… 关节活动度：…………………………………………………………………….. 肌张力：改良Ashworth法（左 右）上肢：………………下肢：………… 肌力： 上肢：………………………下肢…………………………………….. 上田敏分级： 上肢…………...级 下肢…………..级

手指机能：………….级 手的实用性判定：……………………… 平衡功能： 坐位（不能 /I /II /III） 立位（不能 /I /II /III） 步行能力： □独立行走 □扶持下/借助辅助具行走 □不能行走 反射：肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..………… 病理征：Hoffmann…………………… Babinski………………………………… 协调性：指鼻试验……………………..跟膝胫试验：………………………… 日常生活活动能力：Barthel指数……………分

□>60分：生活基本自理 □41-60分：日常生活需要帮助 □21-40分：日常生活明显依赖 □<=20分：日常生活完全依赖 其它：肩关节半脱位 □有 □无 跟腱孪缩 □有 □无

足下垂内翻 □有 □无 膝过伸 □有 □无

三、感觉功能评定

浅感觉:…………… 深感觉：…………… 复合觉：…………… 四、家庭、环境状况

居室环境障碍：□有 □无 家庭无障碍改造：□有 □无 医师签名：

v 朝阳区（

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康复病历记录

姓名： 病案（档案）号：

徒手肌力检查表

左 月 日 月 日 月 日 受检肌（群） 三角肌 肱二头肌 肱三头肌 伸腕肌 屈腕肌 髂腰肌 股四头肌 股二头肌 胫前肌 腓肠肌 右 月 日 月 日 月 日 肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）

左 月 日 月 日 月 日

签名：

颈 躯干 上肢 下肢 手 其它 部位 右 月 日 月 日 月 日

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康复病历记录

姓名： 病案（档案）号：

关节活动度检查评定表

左 侧 月 日 月 日 月 日 部位 被主被主被主动 动 动 动 动 动 项目 正常值 (度) 右 侧 月 日 月 日 被动 主动 被动 主动 月 日 被主动 动

前屈 后伸 肩 外展 内收 内旋 外旋 肘 屈曲 伸展 掌屈 腕 背伸 桡偏 尺偏 屈 伸 髋 外展 内收 外旋 内旋 膝 屈曲 伸展 背屈 踝 跖屈 内翻 外翻 ～180 ～50 ～180 ～45 ～70 ～90 ～150 ～0 ～90 ～70 ～25 ～55 ～125 ～15 ～45 ～30 ～45 ～45 ～150 ～0 ～20 ～45 ～35 ～20 签名：

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姓名： 病案（档案）号：

上田敏上肢评定量表

偏瘫上肢功能检查综合评价记录表

检查序号 判定 Brunnstorm肢体功能恢复阶段 1（联合反应） 1（联合反应） 2（随意收缩） 不充分（2、3、4也不充分） 充分 充分 Ⅰ Ⅱ-1 Ⅱ-2 Ⅲ-1 Ⅲ-2 0 1 2 3 4 上田敏评级 上田敏分级 月 日 月 日 月 日 3、4（联带运动） 一项不能，另一项不充分 一项不能，另一项充分，或两项均不充分 一项充分，另一项不充分 两项均充分 5、6、7（部分分离运动） 8、9、10（分离运动） 一项充分 两项充分 一项充分 两项充分 三项充分 11（速度检查） 三项均充分且速度检查也充分 Ⅲ-3 Ⅲ-4 Ⅳ-1 Ⅳ-2 Ⅴ-1 Ⅴ-2 Ⅴ-3 Ⅵ 5 6 7 8 9 10 11 12

签名：

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姓名： 病案（档案）号：

上田敏下肢评定量表

偏瘫下肢功能检查综合评价记录表

检查序号 判定 Brunnstorm肢体功能恢复阶段 1（联合反应） 1（联合反应） 2（随意收缩） 不充分（2、3、4也不充分） 充分 充分 Ⅰ Ⅱ-1 Ⅱ-2 Ⅲ-1 Ⅲ-2 0 1 2 3 4 上田敏评级 上田敏分级 月 日 月 日 月 日 3、4（联带运动） 一项不能，另一项不充分 一项不能，另一项充分，或两项均不充分 一项充分，另一项不充分 两项均充分 5、6、7（部分分离运动） 8、9、10（分离运动） 一项充分 两项充分 一项充分 两项充分 三项充分 11（速度检查） 三项均充分且速度检查也充分 Ⅲ-3 Ⅲ-4 Ⅳ-1 Ⅳ-2 Ⅴ-1 Ⅴ-2 Ⅴ-3 Ⅵ 5 6 7 8 9 10 11 12 签名：

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姓名： 病案（档案）号：

手指机能检查 出发肢位检查动作 检查结果 月 日 月 日 手的实用性判定 序月 号 日 判定结果 检查方法动作 月 日 月 日 月 日 序号 1 2 3 手指的集团运动 1 腕关节分离运2 动 4 手指的分离运动 5 3 6 7 4 级 级 级 8 9 速度检查 健手用力握联合力计、观察患反应 手反应 综合判定结果 5 手实用性判定 签名：

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姓名： 病案（档案）号：

Barthel指数评定量表 项 目 分数 內 容 ()期评定 ()期评定 ()期评定 月 日 月 日 月 日 一、进食 二、转移 10  內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼 前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。 5        0 依赖。 15 自理。 10 需要少量帮助(1人)或语言指导 5 需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。 0 完全依赖别人。 5 可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 0 需要別人帮忙。 三、修饰 10 可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用 便盆者，可自行清理便盆。 四、上厕所 5 需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用 便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。 0 需他人帮忙。 五、洗澡 5 可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 0 需別人帮忙。 15 使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。 六、行走10 需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。 （平地5 虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及45m） 接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。 0 需別人帮忙。 七、上下楼梯 八、穿脫衣服 九、大便控制 10 可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） 5 需要稍微帮忙或口头指导。 0 无法上下楼梯。 10 可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。 5 在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。 0 需別人帮忙。 10 能控制。 5 ❖  周＜1次）。 0 失禁或昏迷。 10 能控制。 十、小便控5 ❖  周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即制 时赶到厕所）或需別人帮忙处理。 0 失禁、昏迷或需要他人导尿。 总 分 评分标准：最高分100分。>60分: 良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21~40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。 签名：

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姓名： 病案（档案）号：

MMSE评定量表 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 今年的年份？ 现在是什么季节？ 今天是几号？ 今天是星期几？ 现在是几月份？ 现在我们在哪个省，市? 你现在在哪一县（区）？ 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 你现在在哪一层楼上？ 内容 ()期评定 ()期评定 ()期评定 月 日 月 日 月 日 10 这里是什么地方？ 11 复述：皮球 12 复述：国旗 13 复述：树木 14 100－7=？（继续减下去，不要提示） 15 93－7=？ 16 86－7=？ 17 79－7=？ 18 72－7=？ 19 辨认：铅笔 20 复述：四十四只石狮子 21 按图片做：把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看 22 回忆：皮球 23 回忆：国旗 24 回忆：树木 25 用右手拿纸 26 将纸对折 27 放在大腿上 28 叙述句子的全文： 说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词)记下所 29 辨认：手表 30 按样做图 总分 评分标准：满分30分，正确为1分。错误为0分。文盲 ≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分。

签名：

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姓名： 病案（档案）号：

初期评价小结

主要问题：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 治疗目标：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 治疗方案：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 治疗项目：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 签名： 日期：

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姓名： 病案（档案）号：

中期评价小结

治疗进展情况：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

尚存在问题：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

下步治疗方案：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

治疗项目：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 签名： 日期：

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姓名： 病案(档案)号：

末期评价小结

目前情况：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 复归社会目标：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 转诊情况：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 意见和建议：

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 签名：

日期：