编号：
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年检申请表
单位名称
申请日期 《动物防疫条件合格证》
单位名称 法定代表人（负责人） 养殖场地址 建场时间 办证时间 代码编号 出栏动物是否□是 □否 申报检疫 防疫消毒设备□是 □否 是否使用正常 养殖档案 □是 □否 是否建立 防疫制度 是否上墙 . 姓 名 身份证号 饲养畜禽品种 现存栏畜禽数量 年出栏畜禽数量 引种是否申报 & 联系电话 □是 □否 检疫审批 粪污处理设施 是否使用正常 养殖场布局 是否有变动 □是 □否 □是 □否□ 防疫免疫制度 □ 消毒制度 □ 疫情报告制度 □ 检疫申报制度 □ 进出人员管理制度 1.年度养殖档案； 随附材料 2.《动物防疫条件合格证》正、副本原件。
养殖场负责人对提交的年度审核信息及相关材料的真实性负责。 - 申请人承诺 负责人（签字/盖章）： 年 月 日 乡镇畜牧兽医站现场审核人签字（盖章）： — 年 月 日 审核人签字 乡镇政府（区管委会）负责人签字（盖章）： , 年 月 日
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