姓 名 出生年月 户口所在地 身份证号 现 住 址 本人手机号码 外语水平 现档案所在单位及通讯地址 单位 地址 起止年月 本科及以上 教育经历 起止年月 工作经历 家庭成员 关系 姓名 专业基地 培训志愿 电话 单位/住址 专业代码 学习单位 工作单位 计算机 能 力 学习专业 性 别 籍 贯 邮 编 电子邮箱 有何特长 电话 获得学历 从事专业 邮编 获得学位 任职（职称） 民 族 政治面貌 健康状况 近期免冠 一寸 正面相片 本人自愿申请参加住院医师规范化培训，服从培训基地及专业基地培训工作安排。 申请人声明 申请人签名： 年 月 日 （如学员属于单位委培，委培单位须填写此栏） 负责人签名: ( 盖 章 ) 年 月 日 负责人签名: ( 盖 章 ) 年 月 日 考核情况： 录取建议： 负责人签名: ( 盖 章 ) 年 月 日 负责人签名: ( 盖 章 ) 年 月 日 委托培训 单位意见 培训基地 资格审查意见 专业基地 考核意见 培训基地 录取意见 注：此表请双面打印
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