_伤寒论_治疗不寐七法简析

2004年第18卷　第5期

实用中医内科杂志

JOURNALOFPRACTICALTRADITIONALCHINESEINTERNALMEDICINE

Apr.2004Vol.18　No.5

·古医籍考辨·

《伤寒论》治疗不寐七法简析

裘　黎　明

(浙江省奉化市中医院,浙江奉化　315500)

关　键　词:伤寒论;　　不寐;　　治疗七法中图分类号:R252　　　　文献标识码:A　　　　文章编号:1671-7813(2004)05-0420-01　　不寐是内科临床常见病证。张仲景在《伤寒论》中称它为“不得眠(卧)”、“卧起不安”等。《伤寒论》对不寐的病机、症状、治疗、方药均作了详尽的论述,对临床治疗不寐有较强的指导作用。现将其归纳为治疗七法:

清宣郁热,除烦安神法。用于热郁胸膈、心神被扰之不寐。《伤寒论》曰:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之”。本证因伤寒病汗吐下后,外邪虽去,但无形热邪扰乱胸隔而蕴郁不去,所以称为“虚烦”。虚烦虽无实邪,但却有火热之郁。它与一般火热证如心火、肺火、肝火等不同,在于火郁而不伸,火热之邪蕴郁胸膈,热扰于心,故为心烦不得眠。临床常见:心烦不得眠,心中懊,胸闷胁胀,口苦纳呆,恶心欲泛,小便黄赤,舌质红,苔薄黄,脉弦或弦数。火郁当清之、发之。治宜清宣郁热,除烦安神。方用栀子豉汤。栀子苦寒体轻上浮,既清透胸膈郁热,解郁除烦,又导火热下行;豆豉气味轻薄,既清表宣热,又和胃降气。两药相伍,清中有宣,宣中有降,去郁热,除心烦。为清宣胸膈郁热、治疗虚烦不眠之良方。

温阳化痰,镇惊安神法。用于心阳不足、痰浊扰心之不寐。《伤寒论》曰:“伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”伤寒脉浮,主病在表,应以汗解,但不能以火劫汗。本证因火迫强行发汗,汗出过多,必伤亡心阳,使心神不能敛养;又因心胸阳气不足,水饮痰浊乘机扰心,神明失守,故发为惊狂,卧起不安。临床常见:不寐易惊,烦躁不安,不思饮食,四肢不温,胸闷脘胀,舌质淡,苔薄白腻,脉沉细滑。治宜温通心阳,化痰降浊,镇惊安神。方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。桂枝汤去芍药(因芍药为阴柔之品,有碍于心阳之恢复。)取桂枝甘草为主药以复心阳之虚;生姜、大枣补益中焦而调和营卫,又能助桂枝、甘草以温运阳气;蜀漆苦辛性寒,消痰散火;龙骨、牡蛎重镇潜敛以安定心神。诸药合用,使心阳复,痰浊去,神明得守,则其卧当安,惊狂当止。

急救回阳,温阳劫阴法。用于肾阳虚弱、阴盛阳衰之不寐。《伤寒论》曰:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”本证因误汗下后,阳气大伤,肾阳虚衰,虚阳被盛阴所逼,欲争不能,欲罢不甘,昼日阳旺,能与阴争,故昼曰烦躁不得眠;入夜则阳气衰,无力与阴争,故夜而安静。不呕不渴则说明里无热。无表证,脉沉微则说明阳气大虚,阴寒气胜。身无大热则说明未到亡阳之境。临床常见昼日烦躁不得眠,夜而安静,四肢不温,不呕不渴,倦怠无力,舌质淡紫,苔薄白,脉沉微。治宜急救回阳,温阳劫阴。方用干姜附子汤。生附子、干姜大辛大热,以复先后天脾肾之阳;附子生用,取其破阴回阳之力。两药相配,共奏回阳救急、退阴复阳之功。

和胃补中,消痞安神法。用于脾胃气虚、上热下寒之不寐。《伤寒论》曰:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。……·420·此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之”。本证因伤寒中风,误用下法攻之,损伤中焦脾胃。表邪内陷入里,脾胃气虚,健运失职,故心下痞硬而满,肠鸣干呕;脾胃气虚,升降失常,气机痞塞,上热下寒,火热扰于上,则心烦;水寒注于下,则下利谷不化。正如《内经》曰:“胃不和则卧不安”。临床常见:心烦不得安,下利谷不化,胃脘痞满不痛,干呕肠鸣,舌质淡红,苔薄黄腻,脉弦滑。治宜和胃补中,消痞安神。方用甘草泻心汤。重用甘草合大枣以甘温补虚缓急;黄连、黄芩苦寒降泄除其热;干姜、半夏辛温开结散其寒。诸药相配,寒热并用,苦降辛开,和中补虚,邪去正复,诸证悉平。

攻下实结,清热安神法。用于阳明腑实、喘冒不宁之不寐。《伤寒论》曰:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,宜大承气汤。”本证因阳明腑实,燥屎内结,邪热深伏于里而不发泄于外,燥屎阻结于中而又攻冲于上,故小便不利,大便困难,喘冒不能卧。临床常见:不寐头痛,脘腹胀满或疼痛,口苦身热,大便困难,小便不利,舌质红,苔黄或黄腻,脉沉实或数。治宜攻下实结,清热安神。方用大承气汤。大黄苦寒泻热去实,荡涤肠胃;芒硝咸寒泻热通便,软坚润燥;两药相须为用,增加峻下热结之力。枳实、厚朴辛苦行气散结,消痞除满,并助黄、硝推荡积滞的热结之排泄。四药相合,实热得清,腑气得通,喘冒得除,不卧当止。

滋阴降火,养心安神法。用于阴虚火旺、心肾不交之不寐。《伤寒论》曰:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”本证为少阴病热化证。肾水亏于下,不能上济于心,心火亢于上,心肾不得相交,故心中烦不得卧。临床常见心烦不寐,心悸不安,头晕耳鸣,五心烦热,口干咽燥,舌红苔少,脉细数。治宜滋阴降火,养心安神。方用黄连阿胶汤。阳有余以苦除之,黄芩、黄连之苦直折心火以除热;阴不足以甘补之,鸡子黄、阿胶之甘滋阴补血;芍药之酸收阴气而泄邪热。诸药合之,滋肾阴,泻心火,使心肾交合,水升火降,烦除卧安。

育阴润燥,清热利水法。用于阴虚有热,水气不利之不寐。《伤寒论》曰:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”本证因伤寒之邪传入少阴,化而为热,与水相搏,水热互结,从而形成阴虚有热,水气不利之证。水气渗于大肠则为下利,水热之邪上犯于肺则为咳,中攻于胃则为呕,水蓄不化,津不上承则渴,阴虚有热,上扰神明则心烦不得眠。临床常见心烦不得眠,咳嗽胸闷,恶心呕吐,口渴下利,小便不利,舌质红,苔薄黄腻,脉细滑。治宜育阴润燥,清热利水。方用猪苓汤。猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿以利水,阿胶甘平育阴以润燥,滑石清热去湿通利小便。诸药合用,利水渗湿与清热养阴并进,利水而不伤阴,滋阴而不敛邪,使水湿去,邪热清,阴津复则不寐之证当迎刃而解。

(收稿日期:2004-03-29)