施工单位 试验日期 试验要求 检查情况 泄露情况 图纸编号 工作压力（Mpa） 工作温度0C 起止范围 起止温度 环境温度 介质温度 介质 序号 1 备注 试验项目名称 试验压力 试验持续 （Mpa） 时间 建设（监理）单位 代表 （签章） 技监科 施工单位 施工单位 技术队长： 施工员： 操作班长： （签章） （签章） 系统清洗记录
施工单位 编号： 工程名称 建设单位 清洗前的检查情况 荷兰新城A5地块敬老院 分项工程名称 上海新高桥开发有限公司 消火栓系统 清洗项目 介名称 质 压力或流速 进行时间 结 论 说 明 建设监理单位代表： 专业施工负责人 ： 质量检查员： 操作者：
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