附件1
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：_______省（区、市） ______市（地、州、盟） _____县 _____镇（乡） ______村
A8 在校生情况 A10 劳动技能 A13 是否现役军人 A14 是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险 A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险 A16 是否参加城镇职工基本养老保险 序号 A1 姓名 A2 性别 A3 证件号码 A4 与户主关系 A5 民族 A6 政治面貌 A7 文化程度 A9 健康状况 A11 务工状况 A12 务工时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 户主 - 1 -
二、家庭成员信息
联系电话： 开户银行： 银行账号： 识别标准（单选）：□国家标准
贫困户属性： □一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户 □一般农户 A19是否军烈属： □是 □否 A22主要致贫原因（单选）： □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
A23其他致贫原因（最多选取两项）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
二、生产生活条件 生产条件 是否加入农民合作社 耕地面积（亩） 有效灌溉面积（亩） 林地面积（亩） 退耕还林面积（亩） 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） 水面面积（亩） 是否通生产用电 生活条件 □是 □否 □是 □否 饮水是否困难 饮水是否安全 是否通生活用电 是否通广播电视 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积 （平方米） 是否危房户 危房级别 主要燃料类型 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路 □是 □否 □A □B □C □D □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他 - 2 -
三、收入、卫计信息 收入信息 工资性收入（元） 财产性收入（元） 计划生育金（元） 五保金（元） 生态补偿金（元） 年收入 纯收入 生产经营性收入（元） 转移性收入（元） 低保金（元） 养老保险金（元） 其他转移性收入（元） 生产性支出（元） 人均纯收入（元） 卫计信息 是否独生子女户 是否双女户 □是 □否 □是 □否 四、易地搬迁户需求
A44 是否搬迁户（单选）：□是 □否 A45 搬迁方式（单选）： □行政区整体搬迁 □自然村（村民小组）整体 □建档立卡贫困户个别 A46 搬迁类型（单选）： □扶贫移民 □避灾移民 □生态移民 A47 安置方式（单选）： □集中安置 □分散安置 A47a 分散安置方式（单选）：□买商品房 □自建房 □投亲靠友 A48 安置地（单选）： □县城安置 □乡镇安置 □村内安置 □村外安置 □县外安置 A49 搬迁可能存在的困难（可多选）： □缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬迁后生活没着落 □其他 五、帮扶责任人 序号 姓名 性别 证件号码 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶时间 隶属关系 非必填 单位地址 非必填 联系电话 非必填 填表人： 联系电话： 户主签字： 填表日期： 年 月 日
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附件2
贫困户申请书
村委会：
我家住 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人。201 年家庭人均纯收入 元。特申请为贫困户。
申请人(签字)：
年 月 日
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附件3
村村民代表大会民主评议会议记录
时 间： 地 点： 参会人数：
主 持 人： 记 录 人： 内 容：
村村民代表大会民主评议统计表
序号 村民小组 户主姓名 家庭人口 - 5 -
致贫原因 201 年家庭人均纯收入（元） 得票数
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附件4
村贫困户初选名单
公 示
根据农户自愿申请，我村于 年 月 日召开村民代表大会（参会人数 人，占全村人口比例 %），民主评议评选出贫困户 户 人。经村委会和驻村工作队核实汇总，初选贫困户 户 人，现进行公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话：
包村工作组长表签字：
村委会（盖章） 年 月 日
村贫困户初选名单
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户主姓序号 村民小组 名 家庭人口 致贫原因 村民代表大会民主评议得票 - 8 -
附件5
乡（镇）贫困户审核确认情况
公 示
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我乡（镇）对各村上报的初选贫困户 户 人进行了审核，同意将 等 户（ 人）拟定为贫困户，现予以公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向本乡（镇）人民政府提出意见。
监督电话：
乡（镇）人民政府（盖章）
年 月 日 附件：
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序号
乡（镇）贫困户拟定名单
村民小家庭行政村 户主姓名 致贫原因 组 人口 - 10 -
附件7
乡镇符合条件的新增贫困户汇总表
乡镇（盖章） 行政村 村小组 户主姓名 家庭人口 致贫原因 - 11 -
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