姓名家庭住址学校否：填表前14天旅居史是否外出过是：（需注明去的地点、停留的时间、返回时间）否：填表前14天是否近距离（1米以是：（需注明内）接触过武汉、湖北人员或接触的人员姓其他重点疫区人员名、来源地、接触具体时间）是否曾经有过发热症状是否曾经有过填表前14天身咳嗽、胸闷、体健康状况乏力等症状是否曾经就医√身份证号个人联系电话√是：是：（请具体描述症状出现时间）是：（需注明就医原因、就医地点、就医时间） ℃返校交通方式拟乘坐交通工具汽车拟返程时间期间本人承诺： 本人申报事项真实、完整，无隐瞒，无漏报。本人对申报内容负法律责任。 承诺人： 2020年3月12日家长及监护人承诺： 学生申报事项真实、完整，无隐瞒，无漏报。本人对申报内容负法律责任。 承诺人： 2020年3月12日备注：学生返校前3天应将此表如实填写并向学校报告，学校根据师生身体状况研判是否能返校，并及时通知本人。学生若无打印条件，可用纸按此表格模式填写拍照向班主任报告。
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