机电井钻井单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-01 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 项目法人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-02 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 填充滤料 井底沉淀物厚度 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-03 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 4 项次 1 2 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 符合规范、设计要求 允许偏差（mm） 实 测 值 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 设计值 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 机井工程Ⅱ-1 单元工程量 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-04 施工单位 检验日期 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 检验记录 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-05 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 5 不少于设计量 ＜5‰H 物厚度 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-06 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差次 1 2 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 （mm） ＜1%H 不小于设计直径20 1 2 3 4 5 6 7 8 点数 （点） （%） 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-07 单元工程量 施工单位 检验日期 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 检验记录 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-08 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-09 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 2 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 检查项目 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-10 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 质量标准 1 2 3 4 项次 1 2 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-11 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 核定质量等级 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-12 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-13 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 3 4 项次 1 2 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-14 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 施工单位 内蒙古黄河工程局股份有限公司 测量员 初检负责人 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-15 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 井底沉淀物厚度 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-16 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差次 1 2 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 （mm） ＜1%H 不小于设计直径20 1 2 3 4 5 6 7 8 点数 （点） （%） 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-17 单元工程量 施工单位 检验日期 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 检验记录 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-18 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-19 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 2 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 检查项目 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-20 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 质量标准 1 2 3 4 项次 1 2 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-21 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 核定质量等级 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-22 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-23 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 3 4 项次 1 2 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-24 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 施工单位 内蒙古黄河工程局股份有限公司 测量员 初检负责人 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-25 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 井底沉淀物厚度 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-26 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差次 1 2 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 （mm） ＜1%H 不小于设计直径20 1 2 3 4 5 6 7 8 点数 （点） （%） 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-27 单元工程量 施工单位 检验日期 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 检验记录 实 测 值 1 2 3 4 5 6 7 8 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

机电井钻井单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 项次 1 2 3 4 项次 1 2 检查项目 井位布局 井管质量 滤料质量 水质分析 检测项目 孔（井）深 孔（井）径 过滤管安装深度 填充滤料 井底沉淀物厚度 机井工程Ⅱ-1 半固定式机井Ⅱ-1-2 半固定式机井Ⅱ-1-2-28 单元工程量 施工单位 检验日期 检验记录 实 测 值 内蒙古黄河工程局股份有限公司 年 月 日 评定 总测 合格数 合格率 点数 （点） （%） 质量标准 符合设计要求 无残缺、断裂、弯曲等 符合设计要求 符合规范、设计要求 设计值 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 ＜1%H 不小于设计直径20 3 ±300 4 不少于设计量 5 ＜5‰H 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 项目法人（监理单位） 施工单位自评意见 自评质量等级 复核意见 检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。 核定质量等级 项目法人 施工单位 测量员 内蒙古黄河工程局股份有限公司 初检负责人 呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司 终检负责人 （监理单位） 核定人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日