E.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1~表E.0.3-84 .............. 错误!未指定书签。 目录 ........................................................ 错误!未指定书签。 E.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1~表E.0.3-84 .............. 错误!未指定书签。 表E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表 ......................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-2安全生产目标管理计划变更审核表 ..................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-3安全生产目标管理考核表 ............................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-4安全生产目标管理考核表（20年季度） ................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-5项目部管理人员安全生产目标管理考核表（年季度） ..... 错误!未指定书签。 表E.0.3-6安全生产目标管理考核汇总表 ......................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-7安全生产责任制审核表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-8安全生产责任制考核表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-9安全生产管理制度执行情况评估表 ..................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-10安全生产管理制度学习记录表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-11安全生产费用使用计划审核表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-12安全生产费用使用计划表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-13安全生产费用投入台帐 .............................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-14专项施工方案报审表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-15超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表错误!未指定书签。
表E.0.3-16安全技术交底单 ................................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-17安全生产教育培训计划表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-18职工安全生产教育培训记录表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-19三级安全生产教育培训登记表 ........................ 错误!未指定书签。
I
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-20现场设施安全管理台帐 .............................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-21现场机械设备安全管理台帐 .......................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-22消防设施设备安全管理台帐 .......................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-24特种设备安全管理卡 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-25劳动保护用品采购登记台帐 .......................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-26劳动保护用品发放台帐 .............................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-27起重机械维护保养记录表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-28起重机械运行记录表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-29施工机具及配件检查维护保养记录表 .................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-30施工现场临时用电设备检查记录表 .................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-31施工现场临时用电设备明细表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-32高空作业吊篮验收表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-33扣件式钢管脚手架验收表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-34悬挑式脚手架验收表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-35混凝土模板工程验收表 .............................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-36基坑开挖、支护及降水工程验收表 .................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-38人工挖孔桩防护验收表 .............................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-39施工现场临时用电验收表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-40安全防护用具进场查验登记表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-41机械（电气）设备进场查验登记表 .................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-42起重机械安装验收表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-43起重机械基础验收表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-44砂石料生产系统安全检查验收表 ...................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-45混凝土拌和系统生产检查验收表 ...................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-46“三宝”“四口”安全检查验收表 ..................... 错误!未指定书签。
II
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-47启动机及闸门安全检查验收表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-48船舶安全检查验收表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-49施工车辆安全检查验收表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-50中小型施工机具安全检查验收表 ...................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-51施工机具及配件进场查验登记表 ...................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-52塔式起重机安装相关安全条件确认表 .................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-53模板拆除审批表 ................................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-54施工现场消防设施验收表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-55施工现场消防重点部位登记表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-56施工现场安全警示标志检查表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-57动火作业审批表 ................................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-58危险作业审批台账 ................................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-59危险性较大作业安全许可审批表 ...................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-60相关方安全管理登记表 .............................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-61意外伤害保险登记表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-62事故隐患排查记录表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-63生产安全事故重大事故隐患排查报告表 ................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-64事故隐患排查记录汇总表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-65事故隐患整改通知单 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-66事故隐患整改通知回复单 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-67生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表 ........ 错误!未指定书签。 表E.0.3-68重大危险源辨识、分级评价表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-69重大危险源辨识与评价汇总表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-70危险源（点）监控管理表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-71重大危险源监控记录汇总表 .......................... 错误!未指定书签。
III
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-72有毒、有害作业场所管理台帐 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-73接触职业危害因素作业人员登记表 .................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-74职业危害防治设备、器材登记表 ...................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-75事故应急预案演练记录表 ............................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-76生产安全事故记录表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-77生产安全事故登记表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-78生产安全事故月报表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-79生产安全事故快报表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-80安全生产档案审核表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-81安全生产会议记录表 ............................... 错误!未指定书签。 表E.0.3-82安全生产领导小组成员登记表 ........................ 错误!未指定书签。 表E.0.3-83专（兼）职安全生产管理人员登记表 .................. 错误!未指定书签。 表E.0.3-84特种作业人员登记表 ............................... 错误!未指定书签。
IV
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 E.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1~表E.0.3-84
表E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表 工程名称：
致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。 附件：安全生产目标管理计划。 单位名称：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 1
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。
表E.0.3-2安全生产目标管理计划变更审核表
工程名称 目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附页） 单位意见： 单位名称：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 2
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位 各一份。
表E.0.3-3安全生产目标管理考核表
工程名称： 考核单位 序号 一 二 1 项目 伤亡控制指标 施工安全达标 安全生产责任制 被考核单位 考核要求 杜绝死亡、重伤事故、避免一般性伤害发生 建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼） 职安全员、管理人员责任制考核合格 进行安全责任目标分解、落实考核办法 审查安全措施、监督安全措施落实 安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”，对 重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成 分值 实得分 2 3 目标管理 安全措施方案 4 安全检查 5 安全教育 新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培 训考核或考核合格 特种作业人员均经培训后从事特种作业，特种作业人员 持操作证上岗 工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处 理、建立工伤事故档案 有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面 图设置 6 特种作业持证上岗 7 工伤事故 8 安全标志 3
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 三 1 2 3 4 … 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡 动火审核、动火监护管理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施 五牌一图设置、安全标牌 文明（创优）施工目标 封闭管理 现场防火 治安综合治理 施工现场标牌 检查合计分 考核结果： … 考核负责人：考核日期： 说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。
4
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-4安全生产目标管理考核表（20年季度）
工程名称：
伤亡控制指标 被考核 本月查处隐患 序号 部门、 班组 “五无” 目标 年度轻伤事故频率≤24‰ 考核结果 优良 合格 不合格 优良 合格 不合格 数量/隐患治理 率100% 考核人 安全达标 文明施工目标 隐患治理目标 说明：1、本表一式份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。 2、考核结果分为优良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“×”）。
3、“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机构事故、无火灾事故、无重伤事故。
5
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 4、年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。 5、安全达标指以JGJ59《建筑施工安全检查标准》中的评分标准划分。
6、隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。
表E.0.3-5项目部管理人员安全生产目标管理考核表（年季度）
一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 安全生产管理 总目标 二、JGJ59《建筑施工安全检查标准》要求达到合格等级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四、隐患治理率达到100% 考核 序号 管理人员 目标分解 考核期 结论 贯彻执行企业安全生产规章制度，建立本项目的规章制度，制定本项目的安全生产管理目标，落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责 按季度 考评 按季度 考评 核人 负责人 被考 考核 项目负责人 项目副经理 贯彻落实上级安全生产指令，掌握各种安全生产规章制度，协助项目经理做好各项安全生产工作，并有针对性地制定实施细则，落实本项目安全生产管理目标，组织落实分解目标，并监督实施 6
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 项目技术 负责人 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作，根据不同的施工部位或施工内容，在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措 专职安全员 施的落实情况，对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况，按照检查标准，协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施，根据不同的施工部位或施工内容，在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、 施工员 环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准，执行本单位的安全管理制度，按照标准要求抽取 试验员 样品试验，负责检查试验报告的有效性，按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理 对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作 按季度 考评 按季度 考评 按季度 考评 按季度 考评 预算员/成本员 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度，根据项目经理的安排，结合工程实际，按季度 制定安全生产费用计划，并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理，负责审查安全生产资金在考评 项目的落实情况，负责建立健全安全生产资金台帐 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生在本项目任期内，按季度考评 机械设备管理员 产安全管理工作和专项施工方案中安全技术措施，向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容量的安全负责，按制度检查机电设备设施情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业，并报告项目经理、施工员处理。发生的安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故 7
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 调查 根据工程的需要负责按国家标准采购安全产品、设施、劳动保护用品，选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度，供应施工现场使用的一切机具和附件等，在购入时，必 材料员 须有出厂合格证明，发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料，负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录，负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交。 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全，认真执行安全生产规章制度及用人制度，模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神（情绪）等情况合理安排工作，每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况，并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品，纠正违章作业和不安全行为，有权拒绝违章指挥，发现问题要及时解决，不能解决的要采取控制措施，并及时上报。组 班组长及分包单位负责人 织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动，经常进行安全意识、安全技术知识教育，特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育，督促工人持证上岗，对新进场的工人要进行安全教育，在未熟悉工作环境前指定专人帮带，负责其人身安全。组织开好班前安全生产会，做好收工前的安全检查，组织一周的安全讲评工作，及时总结交流安全生产先进经验，表扬好人好事。 实行互保作业，即班组成员两两结对，互相监督、互相保护、协调配合，实现安全生产。 发生工伤事故要立即组织抢救，保护好现场并向项目负责人报告 审批人（签名） 年月日 在本项目任期内，按季度考评 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容权作参考，可视工程的实际进行增减。 8
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-6安全生产目标管理考核汇总表
工程名称：考核单位：
全年 序号 被考核人员 职务 考核结果 评价 一季度 二季度 三季度 四季度 备注 9
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。
表E.0.3-7安全生产责任制审核表
工程名称： 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。 附件：安全生产责任制。 施工单位：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 10
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。 表E.0.3-8安全生产责任制考核表
工程名称：
被考核部门（人） 考核时间 责任制考核情况 存在问题 在此次考核中，评定为××× 考核意 见 11
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 考核单位： 考核负责人： 日期：年月日 说明：本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。
表E.0.3-9安全生产管理制度执行情况评估表
工程名称：
评估主持人 评估日期 安全生产管理制度评估概况： 职务 地点 安全生产管理制度拟修订理由及修订内容： 参加评估人员签名： 12
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。 安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管理制度等。
表E.0.3-10安全生产管理制度学习记录表
工程名称：
工程名称 学习部门 受教育者 学习内容： 学习日期 教育者 参加人数 记录人： 13
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 受教育人签名： 说明：本表一式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。 表E.0.3-11安全生产费用使用计划审核表
工程名称： 致：（监理机构） 根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。 附件：安全生产费用使用计划。 施工单位：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 14
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 项目法人意见： 项目法人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。
表E.0.3-12安全生产费用使用计划表
工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 费用项目 完善、改造和维护安全防护设备设施 安全生产教育培训 配备劳动保护用品 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改 设施设备安全性能检测检验 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练 安全标志、标识及其他安全宣传 金额/万元 使用日期 备注 15 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用 安全生产检查 安全生产咨询 安全生产标准化建设 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 合计 8 9 10 11 12 13 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。 表E.0.3-13安全生产费用投入台帐
工程名称：
登记 序号 时间 费用项目名称 费用使用 项目负责人 部门 批准人 /万元 金额 备注 16
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3-14专项施工方案报审表
工程名称： 致：（监理单位） 我方已完成安全专项施工方案的 编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。 附： 17
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 总承包单位：（项目章） 项目负责人：（签名） 年月日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师：（签名） 年月日 总监理工程师审核意见： 项目监理机构：（章） 总监理工程师：（注册章） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。 18
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-15超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表
一、工程基本情况 工程名称 建设单位 单项工程类别： 工程基本情况： 施工总承包单位 地点 专业承包单位 二、参加专家论证会的有关人员（签名） 职务 类别 姓名 单位（全称） 专业 职称 专家组组长 专家组成员 建设单位项目负责人或技术负责人 监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位安全管理机构负责人 施工单位工程技术管理机构负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员 项目专职安全生产管理人员 设计单位项目技术负责人 其他有关人员 手机 19
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673
E.0.3-15（续）
三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见： 论证结论：□通过□修改通过□不通过 专家签名 专家组组长：（签名） 年月日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页） 施工单位意见： 施工总承包单位：（公章） 项目负责制人：（签名） 单位技术负责人：（签名） 年月日 监理单位意见： 专业监理工程师（签名）总监理工程师：（注册章） 年月日 项目法人意见： 项目负责人：（签名）（公章） 20
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。
表E.0.3-16安全技术交底单
工程名称：
工程名称 施工部位 交底负责人 施工单位 施工内容 施工期限 年月日至年月日 基本 安全 技术 要求 危险因素 施工 现场 针对 性交 底 应急措施 防范措施 接受交底 交底人签名 负责人签名 交底时间 21
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 接受交底 人员签名 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 表E.0.3-17安全生产教育培训计划表
工程名称：单位名称：
序号 时间 培训内容 培训方式 培训学时 培训对象 授课人员 22
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。 表E.0.3-18职工安全生产教育培训记录表
工程名称：单位名称：
工程名称 教育部门 受教育者 教育内容： 教育日期 教育者 培训学时 记录人： 受教育人签名： 23
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。 表E.0.3-19三级安全生产教育培训登记表
姓名：身份证号码： 单位名称：班组及工种：
从业人员手册证号：本工地建卡日期： 三级安全教育内容 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要包括下列内容： 一 级 教 育 1．党和国家的安全生产方针、政策； 2．安全生产法规、标准和法制观念； 教育人 3．本单位施工过程及安全规章制度，安全纪律； 4．本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5．发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下列内容： 1．本单位施工特点及施工安全基本知识； 二 级 3．本工种的安全操作技术规程； 教 4．高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 育 5．防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； 6．防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识 三 级 2．本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项； 教育人 岗位 教育人 签名 签名 年月日 受教育人 签名 教育部门 受教育人 签名 年月日 受教育人 签名 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要包括下列内容： 教育班组 24 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 教 育 1．本班组作业特点及安全操作规程； 2．班组安全活动制度及纪律； 3．爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品； 年月日 4．本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策； 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 教育人 签名 表E.0.3-20现场设施安全管理台帐
工程名称：施工单位：
规格 序号 名称 型号 厂家 位置 编号 情况 时间 周期 时间 情况 制造 安装 厂内 运行 投用 检验 检验 检验 25
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 26
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-21现场机械设备安全管理台帐
工程名称：施工单位：
序号 名称 规格型号 制造厂家 安装位置 厂内编号 运行情况 投用时间 检验周期 检验时间 检验情况 27
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 表E.0.3-22消防设施设备安全管理台帐
工程名称：施工单位：
维护、保养记录 序号 设施设备名称 规格型号 数量 购置日期 配置地点 责任人 第一次 第二次 第三次 第四次 28
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。 表E.0.3-23特种设备安全管理台帐
工程名称：施工单位： 序号 设备名称 规格型号 出厂日期 产品合格证书 使用日期 使用许可证号 安装地点 设备编号 备注 29
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。30
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-24特种设备安全管理卡
施工单位：设备编号： 设备 名称 安装 使用部门 地点 检验日期 发生故障日期 故障 维修 记录 检测检验部门 故障内容 管理人 证号 检测检验结论 维修结论 型号 日期 出厂 证号 检验 合格 检测 检验 记录 31
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 32
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-25劳动保护用品采购登记台帐
工程名称： 序号 采购日期 名称 数量 金额 发票号 验收人 备注 33
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 表E.0.3-26劳动保护用品发放台帐
工程名称：
序号 姓名 工种 工作部门 名称 规格型号 数量 发放日期 使用周期 领用人签字 34
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 35
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-27起重机械维护保养记录表
工程名称：
设备名称 出厂编号 出厂日期 维保单位 项类 清各机构、 洁 润 滑基础及轨道 传动系统、 部件润滑 备案编号 维护保养内容 设备型号 自编号 产权单位 上次维保日期 技术要求 备注 按设备使用说明书及相关标准规程 检查调整更 换部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调 整更换，钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮更换 金属结构与 连接件 电气与控制 操作系统 维护保养结论 相关标准 按设备使用 说明书及 维护保养人员：（签名） 36
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 维护保养单位：（公章） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3-28起重机械运行记录表
第页司机 年 运行 故障 维修 （签名） 作业前试验： 月日 时分起 安全装置、电气线路检查： 时分止 作业情况： 作业前试验： 月日 时分起 安全装置、电气线路检查： 时分止 作业情况： 作业前试验： 月日 时分起 安全装置、电气线路检查： 37
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 作业情况： 时分止 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。 表E.0.3-29施工机具及配件检查维护保养记录表
工程名称：班组： 施工机具 规格型号 及配件 自编号码 出厂时间 使用年限 保养时间 上次维护 检查维护 保养记录 38
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 更换主要 配件记录 记录人：（签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。年月日 39
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-30施工现场临时用电设备检查记录表
工程名称：检查日期：（星期）天气：编号： 项目 设备名称 功率/kW /相 /V 电机数据 相数 电压 绝缘电阻 绕组对壳/MΩ 相间 /MΩ 接地（零）线 接地（零）线电阻/Ω 截面积/mm2 防雷接地电阻/Ω 漏电开关 动作时间/s 动作电流/mA 外绝缘层检查 40
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。绝缘电阻大于0.5MΩ，重复接地电阻不大于10Ω，重复接地电阻不大于4Ω。41
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-31施工现场临时用电设备明细表
工程名称：施工单位：
设备数据 数量 序号 设备名称 /台 容量/ （kW/台） 相数/相 功率因素 电压 /V 暂载率/% 总容量/kW 备注 总容量合计：kW填表人： 电气负责人：填表日期：年月日
42
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3-32高空作业吊篮验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 验收部位 序号 检查项目 搭设高度 检查内容与要求 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 1 资料部分 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮及安全装置 吊篮组装符合设计要求 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险 吊篮保险绳有效 吊篮平台宽0.8-1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固措施 3 安全防护 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板 施工荷载符合设计规定 4 荷载 吊篮使用前经荷载试验合格 5 6 检验 其他 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告） 材质型号 验收结果 项目负责人 项目负责人 2 验收结论 验收日期：年月日 43
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 总承包单位 专项方案编制人：（签名） 参加验收人员 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） 专业承包单位 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） 监理单位 专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-33扣件式钢管脚手架验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 搭设高度 验收部位 /m 验收结果 材质型号 项目负责人 项目负责人 序号 检查项目 检查内容与要求 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度50m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 1 施工方案 搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 2 立杆基础 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况 3 剪刀撑与 剪刀撑按要求沿脚手架高度联系设置，每道剪刀撑宽度不小于4跨（且不应小于6m），角度45°～60°，搭接长度不小于1m，扣件距钢管端部 44
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 连墙杆 大于10cm，等间距设置3个旋转扣件固定 按方案要求设置连接墙拉结点：高度在50m及以下的双排架和高度在24m及以下的单排架，每根连墙杆覆盖面积不大于40m2，高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积不大于27m2。 高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接 高度在24m以下宜采用刚性连墙杆与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距、纵距、横距和立杆垂直搭设误差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于500mm，除顶层顶步外，其余接头必须采用对接扣件连接 4 杆件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在40～65N•m 表E.0.3-33(续)
序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 施工层满铺脚手板，其材质符合要求 脚手板与防护栏杆 脚手板对接接头外伸长度130～150mm，脚手板搭接接头长度应大于200mm，脚手板固定可靠 斜道两侧及平台外围搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的挡脚板并用密目安全网防护 规格符合方案或计算书中要求 禁止钢木（竹）混搭 5 6 钢管及扣件 有出厂质量合格证 使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀 脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭 7 架体安全防护 施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求 运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1：6；人行斜道宽度不宜小于1m，坡度宜采用1：3 8 通道 45
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 每隔250～300mm设置一根防滑木条，有防护栏杆及挡脚板，并符合规范要求 9 其他 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名） 参加验收人员 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） （签名） 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 总监理工程师： （项目章） （项目章） （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-34悬挑式脚手架验收表
工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号： 搭设高度 验收部位 /m 序号 检查项目 检查内容与要求 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 1 资料部分 脚手架搭设前必须编制专项方案，20m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 验收结果 材质型号 46
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求 2 架体稳定 立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求 架体与建筑结构连接，垂直不大于2步，水平不大于3跨 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层1.5m 3 安全防护 脚手架满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m以内封闭一次 表E.0.3-34(续)
序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 4 荷载 脚手架荷载不得超过设计规定 6 其他 47
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 参加验收人员 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） （签名） 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 总监理工程师： （项目章） （项目章） （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-35混凝土模板工程验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 项目负责人 项目负责人 48
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 施工执行标准及编号： 验收部位 立柱材料和规格 模板材料和规格 序号 检查项目 检查内容与要求 层高/m 验收结果 安装日期 搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备 1 安全施工方案 搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下同心 在立柱底距地面200mm高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所以水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm×50mm木条或25mm×80mm的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于500mm，并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小于100mm处进行固定 钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50mm 钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及JGJ162《建筑施工模板安全技术规范》第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m 2 立柱、水平拉杆与剪刀撑 表E.0.3-35(续)
49
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收结果 序号 检查项目 检查内容与要求 立柱接长严格搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上 满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4～6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为45°～60°。当建筑层高在8～20m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连接式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀撑的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过20m时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑 当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m，竖向间距2～3m，与建筑结构设置一个固结点 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施 2 立柱、水平拉杆与剪刀撑 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 3 作业环境 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 4 验收结论 其他 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 参加验收人员 专项方案编制人：（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） （签名） 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 总监理工程师： 50
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 （项目章） （项目章） （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-36基坑开挖、支护及降水工程验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 项目负责人 项目负责人 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 开挖深度超过3m（含）或虽未超过3m但现场地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过5m（含）或虽未超过5m但现场地质条件和周边环境较复杂时还1 资料部分 须有专家论证报告，审批手续完备 施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，施工单位应采取有效保护措施 开挖深度超过5m（含）或虽未超过5m但现场地质条件基坑工程2 监测 和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测 堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离应大于设3 坑边荷载 计规定；出土口等部位必须有加固措施 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成，上杆距离地高度1.2m，下杆距离地高度0.6m，栏杆下边设置高度不低于18cm的挡脚板，挡脚板下边距离地面51
4 临边防护及降排水 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 的孔隙不应大于10mm。夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施，降水时要有防止临近建筑物沉降措施
表E.0.3-36(续)
序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准进行检验 5 支护结构 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测 支护结构检测、验收试验等 6 其他 验收结论 验收日期：年月日 设计单位 勘察单位 项目负责人：（签名） 监测单位 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 52
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 总承包单位 专项方案编制人：（签名） 参加验收人员 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） 专业承包单位 专项方案编制人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） 监理单位 专业监理工程师： （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-37临边洞口防护验收表
工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 形象进度 防护责任人 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防护规范化、标准化、1 资料 工具化 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全平网 边长2.5～25cm的洞口必须用坚实的盖板覆盖，盖板不能挪动 2 洞口防护 边长25～50cm的洞口，用竹木等盖板，盖住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施 边长为50～150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，网格间距不大于20cm 53
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 边长为150cm以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0～1.2m，下杆距地高度0.5～0.6m 基坑周边固定时，钢管插入地面50～70cm，钢管离边口距离大于50cm 在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊3 临边防护 牢 采用木、竹栏杆时可在预埋件上焊接30cm长的L50×5角钢，上下各钻一孔用10mm螺栓与竹、木杆件栓牢 栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板 栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力
表E.0.3-37(续)
序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 4 其他 验收结论 54
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师： 参加验收人员 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） （签名） 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 总监理工程师： （项目章） （项目章） （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-38人工挖孔桩防护验收表
工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 桩号 施工进度 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 编制专项方案，开挖深度超过16m的，须有专1 资料 家论证报告，并按规定报有关部门审批 气体测试记录 55
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 安全操作规程及安全技术交底 第一护壁高出地面25cm及以上 井孔周边2 防护 成孔后有盖孔板 井孔周边有防护栏杆并防护要求 井内有半圆平板（网）防护 3 井内防护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风管、设备数量满足并性能完好 风管材质符合要求不破损 4 送风 施工过程坚持送风 及时浇筑护壁混凝土 5 护壁 护壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业，井上有人监护 井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全6 井内作业 绳 井内抽水，作业人员必须上井 表E.0.3-38(续)
序号 检查项目 检查内容与要求 配备合格有效的气体检测仪器及活体检测 7 气体测试与急救 有经培训急救人员及器具（带氧气的防毒面具等） 验收结果 56
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 井孔内使用12V安全电压照明 井孔内照明亮度满足要求 井孔内使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上 配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA 电箱配置正确 施工机具性能完好，并有可靠的保护接零 10 施工机具 传动部位有防护并符合要求 安装符合规范要求 11 其他 8 现场照明 9 电箱 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师：（签名） 监理单位 专项方案编制人：（签名） 参加验收人员 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 总监理工程师：（签名） 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （项目章） （项目章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-39施工现场临时用电验收表
工程名称 总承包单位 专业承包单位 施工执行标准及编号： 项目负责人 项目负责人 57
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 检查项目 检查内容与要求 验收结果 序号 电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 施工现场临时用电设备在5台及以上或设备总容量在50kW及以上者，1 资料 应编制用电组织设计 临时用电组织设计及变更时，必须履行“编制、审核、审批”程序，由电气工程技术人员组织编制，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。变更用电组织设计时应补充有关图纸资料 不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物 工程周边（含脚手架具）、机动车道、起重机、现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最小安全操作距离，必须符合相关规范的规定 外电防2 护与配电线路 架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上，导线截面的选择、敷设方式、断路保护器必须符合相关规范的规定 电缆中必须包含全部工作芯线和用作保护零线和工作零线的芯线。需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆，且各种绝缘芯线颜色必须正确 电缆线路应采用埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志 TN-S接零保护系统中，电气设备的金属外壳必须与专用保护零线连接。保护零线应由工作接地线、配电室（总配电箱）电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出，与外电线路共用同一供电系统时，电接地与3 防雷 TN系统中的保护零线除必须在配电室或总配电箱外做重复接地外，还必须在配电系统的中间处和末端处做重复接地，重复接地电阻应不大于10Ω 气设备接地、接零保护与原系统保持一致 表E.0.3-39(续)
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 检查项目 检查内容与要求 配电柜装设电源阻隔离开关及短路、过载、漏电保护器电源隔离开关分断时应有明显分断点 发电机组并列运行时，必须装设同期装置，并在机组同步运行后再向负载供电 配电系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱、实行三级配电 每台用电设备必须有各自的开关箱，严禁用同一个开关箱直接控制2台及2台以上的用电设备（含插座） 漏电保护器的额定漏电动作电流、额定动作时间必须符合相关规范的规定 配电箱、开关箱的电源进线端严禁采用插头和插座活动连接 配电箱、开关箱应配锁，安全标志、编号齐全，安装位置恰当、整齐，方便操作，周围无杂物。箱内电器设施完整、有效，参数与设备匹配，配电布置合理，并有标记 开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流不大于30mA，额定漏电动作时间不大于0.1s。使用于潮湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品，其额定漏电动作电流不大于15mA，额定漏电动作时间不大于0.1s。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流大于30mA，额定漏电动作时间大于0.1s，但其额定漏电动作电流与额定动作漏电时间的乘积不大于30mA•s 箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木板。配电箱的电器安装板上必须分设N线端子板和PE线端子板。N线端子板必须与金属电器安装板绝缘；PE线端子板必须与金属电器安装板做电气连接。进出线中的N线必须通过N线端子板连接；PE线必须通过PE线端子板连接 特殊场所使用的照明器其安全特低电压，必须符合相关规范的规定 6 现场照明 照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器，严禁使用自耦变压器 验收结果 4 配电室及自备电源 5 配电箱及开关箱 表E.0.3-39(续)
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 7 检查项目 其他 检查内容与要求 验收结果 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名） 专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师：（签名） 参加验收人员 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） 总监理工程师：（签名） （项目章） （项目章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-40安全防护用具进场查验登记表
工程名称：施工单位： 序号 材料员：（签名） 制表人：（签名） 名称 型号规格 数量 许可证号 合格证号 检验报告结论 专职安全员：（签名） 填表日期 年月日 验收人 验收日期 61
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3-41机械（电气）设备进场查验登记表
工程名称：施工单位： 序号 材料员：（签名） 设备名称 型号规格 数量 许可证号 合格证号 专职安全员：（签名） 查验情况 验收人 验收日期 62
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 制表人：（签名） 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-42起重机械安装验收表
工程名称 工程地址 施工总承包单位 项目负责人 使用单位 项目负责人 安装单位 备案编号 项目负责人 工地 自编号 报告签发 日期 起重机械名称 型号规格 检验评定机构名称 检验报告编号 序号 验收项目 检查内容与要求 现场和资料是否符合要求 （1）与周边建构筑物、输电线路的安全距离 （2）周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理 （3）专用配电箱、电缆的安置位置是否恰当 安全运行1 条件 （4）水平吊运作业线路的规定 （5）施工作业人员的安全通道 （6）基础部位的防水、排水设施 （7）作业环境危险部位的安全警示标识 （1）明确起重机械的安全管理部门和管理员，落实安全2 管理责任 （2）本台设备管理责任人及其责任 及其安全管理责任 63
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 （3）定期维护保养 （4）安全操作规程 （5）在机身上显著位置张挂设备管理标牌
表E.0.3-42(续)
序号 验收项目 检查内容与要求 现场和资料是否符合要求 （1）按规定建立一机一档的安全技术档案 （2）特种作业人员的上岗资格证 安全管理3 资料 （3）安全技术交底记录 （4）各项起重机械安全管理制度（含应急预案及加节、附着装置的验收等制度） （1）安装单位安装自检表 4 其他资料 （2）安装检验报告 （3）检验报告中不合格项的整改情况 验收结论 年月日 总承包单位 使用单位 安装单位 专项方案编制人：（签名） 预备产权（或出租）单位 负责人： （签名） 监理单位 专业监理工程师： （签名） 参加验收人员 专业技术人员：（签名） 专业技术人员： （签名） 64
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 专业技术人员：（签名） 总监理 工程师： （签名） 项目负责人： （签名） 项目负责人：（签名） 项目负责人：（签名） （公章） （公章） （公章） （公章） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-43起重机械基础验收表
工程名称 起重机械名称 型号规格 备案编号 工地自编号 总承包单位 项目负责人 基础施工单位 项目负责人 验收项目 地基的承载能力（不小于kN/m2） 基础混凝土强度（附试验报告） 基础周围有无排水设施 基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料） 混凝土基础尺寸（预埋件尺寸）、规格是否符合图纸及说明书要求 混凝土基础表面平整情况（允许偏差10mm） 钢筋、预埋件隐蔽验收记录 桩验收记录 检查结果 验收结论 65
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 基础施工单位 监理单位 专业监理工程师： 专项方案编制人： 验收人签名 （签名） 项目技术负责人： （签名） 项目负责人： 专项方案编制人： （签名） 项目技术负责人： （签名） 项目负责人： （签名） （公章） （公章） 总监理工程师： （签名） （签名） （签名） 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-44砂石料生产系统安全检查验收表
单位名称 序号 验收项目 工程名称 验收内容 结果 1 保证资料 系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、使用说明书等 2 生产机械安装 安装基础应坚固、稳定性好，基础各部位连接螺栓紧固、不应松动，接地电阻不大于10Ω 进料口平台的设置应符合SL398-2007《水利水电工程施工通用安全技术规程》要求; 3 破碎机械 进料口边缘除机动车辆进料侧外，应设置宽度不小于0.5m的走道，并设置栏杆； 鄂式破碎机的碎石轧料槽上面设置防护罩； 66
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 进料口处应设立人工处理卡石及超径石的操作平台 筛分楼应设置避雷装置，接地电阻不大于10Ω； 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 4 筛分机械 裸露的传动装置设置孔口尺寸不大于30mm×30mm、装拆方便的钢筋网或钢板防护置； 设备周边设置宽度不小于1m的通道并在筛分设备前设置检修平台 洗砂机、洗泥机、沉砂箱、棒磨机等机械设备周围通道的宽度不应小其他安装要求 于1m，设备之间的间距不小于2m； 棒磨机转筒与行人通道不小于1.5m，并设高度不小于1.2m护栏，装棒侧设置宽度不小于5m的工作平台 隧洞稳定，高度不低于2m，不稳定的围岩采用混凝土支护、衬砌； 皮带机一侧设有宽度不小于0.8m的通道，通道平整、畅通； 砂石输料皮带隧洞 洞口采取混凝土衬砌或上部设置安全挡墙等措施； 洞内地面设有排水沟，排水畅通、不积水； 洞内采用低压照明，使用灯泡不应小于60W，两灯距离不大于30m，并装有控制开关和触电保护器 5 6 表E.0.3-44(续)
序号 验收项目 验收内容 结果 轨道应平直，基础坚实，两轨顶水平误差不应大于3mm，轨道坡度应小于3%； 堆取料机械 夹轨装置完好、可靠； 指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏； 轨道两端设有止挡，高度不小于行车轮直径的一半 7 67
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 8 消防 破碎机械的润滑站、液压站、操作室应配备足量有效的消防器材 平台、通道临空面应设置防护栏杆，栏杆的高度符合相关规定； 9 作业环境 破碎机、筛分机的进出料口、振动筛等部位设置相应的喷水等降尘装置； 筛分作业场应设隔音值班室，室内噪声不应大于75db（A） 验收意见 项目技术负责人：日期： 施工单位负责人： 总监理工程师： 验收人签名 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-45混凝土拌和系统生产检查验收表
单位名称 检查人及验收人 序号 1 验收项目 保证资料 验收内容 工程名称 结果 系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、使用说明书等 68
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 设备、管道、阀门、容器密封良好，无滴、冒、跑、漏现象； 机械设备的传动、转动等裸露部位，设带有网孔的钢防护罩，孔径不2 制冷机械 大于5mm； 泄压、排污装置性能良好； 电气绝缘可靠、接地电阻不大于10Ω 基础稳固、轻型屋面的独立建筑物； 门窗应向外开，墙的上下部设有气窗，通风良好； 3 制冷车间 设备与设备、设备与墙之间的距离不应小于1.5m，设有巡视检查通道并保持畅通； 车间设备多层布置时，应设有上下连接通道或扶梯 场地平整，基础稳固、坚实； 设有人员行走通道和车辆装、停、倒车场地； 4 拌合楼布设 各层之间设有钢扶梯或通道； 电力线路绝缘良好，不使用裸线；电气接地、接零应良好，接地电阻不大于4Ω 压力容器，安全阀、压力表等应经国家专业部门检验合格，不应有漏风、漏气现象； 5 拌合机械 拌合机械设备的传动、转动部位设有网孔尺寸不大于10mm×10mm的钢防护罩； 离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠 拌合楼及制冷车间内配备足量有效的消防器材、专用防毒面具和急救药物，并设有人员应急清洗装置 拌合楼内有防尘、除尘、降噪装置，并符合SL398-2007《水利水电工7 作业环境 程施工通用安全技术规程》要求； 各平台边缘设有钢防护栏杆 验收意见 项目技术负责人：日期： 6 消防 69
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 验收人签名 施工单位负责人： 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 总监理工程师： 表E.0.3-46“三宝”“四口”安全检查验收表
单位名称 序号 验收项目 是否有人不戴安全帽； 1 安全帽 安全帽是否符合标准； 是否按规定佩戴安全帽 在建工程外侧是否用密目安全网； 2 安全网 安全网规格、材质是否符合要求； 安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证 是否有人为系安全带； 3 安全带 安全带系挂是否防护要求； 安全带是否符合标准 是否都有防护措施； 4 楼梯口、电梯井口防护 防护措施是否符合要求； 防护设施是否已形成定型化、工具化 是否都有防护措施； 5 预留洞口、坑井防护 防护措施是否符合要求、是否严密； 防护设施是否已形成定型化、工具化 是否都有防护棚； 6 通道口防护 防护是否都严； 防护棚是否牢固、材质是否符合要求 工程名称 验收内容 结果 70
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 临边是否都有防护； 7 临边防护 临边防护是否都严密、是否都符合要求 验收意见 项目技术负责人：日期： 施工单位负责人： 总监理工程师： 验收人签名 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-47启动机及闸门安全检查验收表
单位名称 工程名称 序号 验收项目 验收内容 结果 1 保证资料 是否有生产铭牌及合格证、产品鉴定证书、使用说明书等资料 高度、行程、限位等保护装置是否完好、灵敏可靠； 各种缓冲装置是否完整、牢固； 2 安全装置 报警装置是否可靠； 各种连锁保护装置是否可靠 基础和轨道是否存在损坏和变形； 3 闸门 闸门是否存在损坏、变形、腐蚀、开裂现象； 闸门有无卡阻现象，滚轮转动是否灵活 71
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 基础和轨道是否存在损坏和变形； 启闭机钢丝绳断丝数是否超过规定； 4 启闭机 启闭机吊头与闸门吊耳连接是否安全可靠，吊钩等吊具有无损伤； 启闭机转动部分的防护罩是否牢固可靠 各种制动器部件是否完整、良好，制动装置运行是否可靠； 各种传动部分运行是否正常，润滑是否良好，液压系统管路阀组有无漏油现象 操作人员是否经过专门培训； 6 作业安全 人员操作是否符合操作规程 验收意见 制动和 5 传动系统 项目技术负责人：日期： 施工单位负责人： 总监理工程师： 验收人签名 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-48船舶安全检查验收表
单位名称 工程名称 序号 验收项目 验收内容 结果 1 保证资料 是否有安全检验合格证、使用说明书，是否取得有效牌照 2 船舶设备 船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 72 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 船舶的制动装置是否可靠； 船舶的照明系统是否符合规定； 船舶的放风浪减震系统是否符合规定； 船舶的离合、变速系统是否正常； 传动装置的技术状况是否保持良好状况； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好 船舶工作平台、行走平台及台阶周围是否有围护设施； 3 安全设施 船舶是否备有消防、救生、防撞、堵漏等应急抢险设施 是否建立船舶管理制度并落实，司机是否持有合格证或驾驶许可证，是否掌握游泳求生技术 验收意见 4 驾驶人员 项目技术负责人：日期： 施工单位负责人： 总监理工程师： 验收人签名 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-49施工车辆安全检查验收表
单位名称 工程名称 73
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 序号 验收项目 验收内容 结果 1 保证资料 是否有检验合格证、取得有效牌照，机械维修保养记录等资料 车辆有关装备、安全装置及附件是否齐全有效； 车辆驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活； 车辆及挂车是否有彼此独立的行车和驻车制动系统，是否可靠； 整车的制动装置是否可靠； 2 车辆情况 车辆的照明系统是否符合规定； 车辆的离合、变速系统是否正常； 驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好； 车辆传动装置的技术状况是否保持良好状况； 易燃易爆车辆是否备有消防器材和相应的安全措施，并喷有禁止烟火字样 各类机动车辆是否符合安全要求； 3 交通安全 有无机动车辆管理制度，是否落实，机动车司机是否持有合格证或驾驶许可证 验收意见： 项目技术负责人：日期： 验收人签名 施工单位负责人： 总监理工程师： 74
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-50中小型施工机具安全检查验收表
单位名称 序号 验收项目 工程名称 验收内容 结果 外露传动部位必须有防护罩；刀刃处装有护手防护装置，并有防雨棚； 刀架夹板必须平整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧1 平刨 固螺丝应嵌入刀片槽内，槽端离刀背不得小于10mm； 不得使用土工多用机床； 漏电保护开关灵敏有效，保护接零符合要求 锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两个； 锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效； 2 圆盘锯 传动部位防护罩装置齐全牢固； 操作必须用单向密封式电动开关； 漏电保护开关灵敏有效，保护接零良好 钢筋机械包括：钢筋调直切断机、钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋冷拔机等； 机械的安装必须坚实稳固，保持水平位置。固定式机械应有可靠的基3 钢筋机械 础； 传动机构间隙合理，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。外露的转动部位必须有防护罩； 室外作业应设置机棚，机旁应有堆放原料、半成品的场地。场地两端 75
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 外侧应有防护栏杆和警告标志； 开关箱、电线完好无破损，保护接零良好 电焊机应设置专业开关箱，装设隔离开关、自动开关、专用漏电保护器，做保护接零； 必须使用二次侧空载降压保护器和漏电保护器； 一次侧电源线长度应不大于5m，接线外必须设置防护罩； 二次侧线宜采用YHS型橡皮护套铜芯多股软电缆； 电焊机须有防雨罩，放置在防雨和通风良好的地方； 焊把线接头不得超过3处或绝缘老化 4 电焊机
表E.0.3-50(续)
序号 验收项目 验收内容 结果 电源装漏电保护器，作保护接零； 机体安装和作业平台平稳。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作规程； 5 搅拌机 传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝绳最少必须保持三圈。料斗保险链、钩和操作柄保险装置齐全有效； 传动部位必须有防护罩 整机整洁，保养良好； 铭牌完好； 6 打桩机械 有出厂检验或年检合格标识； 安全防护装置齐全有效 监测、指示、仪表、警报器、照明灯等完整无损； 7 挖土机 机械传动的部件连接可靠，运行良好； 76
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 机械作业的部件应满足施工的技术要求； 电源接线及控制系统可靠； 配置有符合上岗要求的司机和操作人员； 机具设施、液压装置应满足有关规定要求 验收意见： 项目技术负责人：日期： 施工单位负责人： 总监理工程师： 验收人签名 其他参加验收人员： 说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-51施工机具及配件进场查验登记表
施工单位：
序号 名称 型号规格 数量 许可证号 合格证号 查验情况 验收人 验收日期 77
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 材料员 填表人 专职安全员 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-52塔式起重机安装相关安全条件确认表
工程项目名称：塔式起重机备案编号：
塔式起重机出厂编号：塔式起重机在工地的自编号： 序号 项目 确认内容 确保拟安装塔式起重机的360°回转空间； 1 （1）安装方案的平面布置图是否符合实际； 78
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 （2）平面布置图的图例与尺寸是否符合比例 2 拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线的安全距离是否符合要求；不满足要求的，应采取安全防护措施 3 存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩使用情况的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见 4 在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见 … 使用单位项目安装单位项目总监理工程师：（签名） 负责人：（签名）负责人：（签名）
年月日年月日年月日
表E.0.3-53模板拆除审批表
工程名称：施工单位：
79
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 拆模部位 混凝土设计强度 混凝土浇筑时间 试验强度 拆模条件 申请人：（签名）年月日 项目审核意见 项目技术负责人：（签名）年月日 监理审批意见 专业监理工程师：（签名）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理单位各一份。 混凝土强度试验报告应作为本表的附件。
表E.0.3-54施工现场消防设施验收表
工程名称 80 ×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 总承包单位 专业承包单位 序号 检查项目 检查内容与要求 项目负责人 项目负责人 验收结果 （1）落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育专栏 1 管理制度 （2）落实动火审批制度，严格执行“十不烧”规定 （3）成立义务消防队，消防器材专人管理 （4）发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录 （1）木工间应有禁烟牌，易燃物应及时清除 （2）易燃物与厨房等处的明火应有安全距离 易燃物管理 （3）易燃物的堆放应堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材不得大于300m，堆垛之间应留3m宽的消防通道 （4）易燃液体应用密封容器装置 （5）废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置 （1）含8层以上、20层以下工程，一般每100m2设2个灭火器 （2）高度24m以上的工程应设置有足够的水量、立管直径在2in以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口 （3）危险仓库、油漆间、木工间每25m2配一个种类合适的灭3 防火器材配置 （4）大型临时设施总面积超过1200m2的应备有专供消防用的太平桶、积水捅（池），黄沙池等 （5）一般临时设施区每100m2陪2个10L灭火器 （6）厨房屋面应有防火材料，每50m2设2个灭火器 火器，配电间配有种类合适的灭火器 2 2 81
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 （7）熔化沥青按规定配备消防器材 表E.0.3-54(续) 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 （1）建筑物内外道路和通道畅通 （2）在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库 （3）高层建筑施工现场上下要有通信报警装置 4 现场防火 （4）严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W的灯泡 （5）设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟 （6）严禁在屋顶用明火熔化沥青 （7）施工现场应有可靠的防雷措施 验收结论 验收日期：年月日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 参加验收人员 专项技术人员： 专项技术人员： 专业监理工程师： （签名） （签名） （签名） 项目负责人： 项目负责人： 总监理工程师： 82
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 （签名） （签名） （签名） （项目章） （项目章） 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3-55施工现场消防重点部位登记表
工程名称： 序号 部位名称 消防器材配备情况 防火责任人 检查时间和结果 83
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 检查负责人 填表人 专职安全员 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-56施工现场安全警示标志检查表
工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 安全标志牌名称 禁止吸烟 禁止烟火 禁止通行 禁放易燃物 禁止抛物 带电合闸 修理时禁止转动 运转时禁止加油 禁止跨越 禁止堆放货物 禁止攀登 禁止靠近 禁止饮用 禁止吊篮乘人 禁止探头 禁止停留 应设数量 施工单位 检查情况 整改情况 84
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 17 18 19 20 21 22 23 24 注意安全 高压危险禁止攀登 有电危险 当心火灾 当心触电 当心中毒 当心机械伤人 当心伤手 表E.0.3-56(续) 序号 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 安全标志牌名称 当心吊物 当心扎脚 当心落物 当心坠落 当心车辆 当心弧光 当心冒顶 当心塌方 当心坑洞 当心电缆 当心滑跌 必须戴防护眼镜 必须戴安全帽 必须戴防尘口罩 必须戴防护手套 必须穿防护鞋 应设数量 检查情况 整改情况 85
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 41 42 43 44 45 46 47 48 49 必须系安全带 安全通道 火警电话119 地下消火栓 地上消火栓 消防水带 灭火器 消防水泵接合器 限载kg 表E.0.3-56(续) 序号 50 安全标志牌名称 不戴安全帽不准进入工地 应设数量 检查情况 整改情况 … 86
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 检查人员：（签名） 年月日 监理单位意见：（签名） 监理工程师：（签名）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-57动火作业审批表
工程名称 施工单位 申请动火单位 动火班组 动火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等） 动火部位 动火作业 起止时间 由年月日时分起 至年月日时分止 动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 监护人：（签名）申请人：（签名）年月日 审批意见： 87
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 审批人：（签名）年月日 动火监护和作用后施工现场处理情况： 作业人：（签名）监护人：（签名）年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。 表E.0.3-58危险作业审批台账
工程名称：
危险作业种类 作业地点 作业时间 作业 作业人员 监护人员 监控措施 审批人 备注 序号 88
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3-59危险性较大作业安全许可审批表
工程名称：
作业类别 作业时间 作业单位 现场负责人 作业内容及危险辨识： 安全措施： 现场监护人 作业地点 作业人数 89
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 作业单位负责人意见 负责人签字：日期： 审核部门意见 审核人签字：日期： 审批意见 审批人签字：日期： 完工验收情况 验收人签字：日期： 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。 危险性较大作业包括动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等。
表E.0.3-60相关方安全管理登记表
工程名称：施工单位：
单位 序号 相关单位名称 资格 项目 协议 日期 培训 部门 承包 安全 起始 安全 管理 备注 90
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。 表E.0.3-61意外伤害保险登记表
工程名称 工程地点 施工单位 开工日期 承险单位 保险合同号 保险费额 竣工日期 保险期限 项目负责人 工程规模 91
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 填表人：（签名） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。保险合同复印件附在表后，以备查验。
表E.0.3-62事故隐患排查记录表
单位名称：
工程名称 隐患部位 检查内容 被检查部门 （人员） 隐患情况及其产生原因：（可以附页） 排查日期 检查部门（人员） 记录人： 整改意见： 92
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 检查负责人： 复查意见： 复查负责人： 年月日 备注： 说明：本表一式份，由检查单位填写，用于存档和备查。检查单位、被检查单位各一份。复查意见由检查组负责人或专职安全人员在整改后及时填写。
表E.0.3-63生产安全事故重大事故隐患排查报告表
填报单位（盖章）： 单位名称 单位地址 主要负责人 排查日期 安全部门负责人 隐患类别 单位性质 邮编 联系电话 评估等级 93
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 隐患现状及其产生原因分析 隐患危害程度和整改难易程度分析 隐患治理方案 项目 填表人 负责人 说明：本表一式份，由项目法人或排查单位填写，用于归档和备查。排查单位填写后，应及时报告项目 法人。项目法人应及时报告项目主管部门、安全生产监督机构和有关部门。
填表日期 94
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-64事故隐患排查记录汇总表
工程名称： 序号 填表人 排查时间 排查负责人 安全隐患情况简述 审核人 隐患级别 整改措施 填表日期 整改责任人 处理情况 复查人 说明：本表一式份，由排查单位填写，用于归档和备查。
95
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673
表E.0.3-65事故隐患整改通知单
项目名称： 致： 年月日，经检查发现你单位施工现场存在如下事故隐患。请接通知后，按照“三定”要求在月日前，按照有关安全技术标准规定，采取相应整改措施，并在自查合格后，将整改完成情况及防范措施，按时反馈到通知发出单位。 存在的主要问题： 检查人签名： 负责人签名： 检查单位签章： 年月日 事故隐患单位签收人： 签收日期：年月日 整改复查情况： 复查负责人：年月日 说明：本表一式份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、被检查单位各一份。 表E.0.3-66事故隐患整改通知回复单
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 项目名称：
致： 我方接到编号为的事故隐患整改通知后，已按要求完成了整改工作，现报上，请予以复查。 附：（文字资料及相片） 总承包单位：（项目章） 项目负责人：（签名） 年月日 检查单位审查意见： 检查单位负责人：（签名） 检查单位：（签名） 年月日 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。回复应附整改后 的图片（用A4纸打印）
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673
表E.0.3-67生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表
施工单位（盖章）：统计时段：年月
一般事故隐患 重大事故隐患 未整改的重大事故隐患列入治理计划 隐患排查数 /项 已整改数 /项 整改率/% 整改投入资金/万元 隐患排查数 /项 已整改数 /项 整改率/% 整改投入资金/万元 计划整改数 /项 本月数 1月至本月累计数 落实目标任务 /项 落实经费物资 /项 落实机构人员 /项 落实整改期限 /项 落实应急措施 /项 落实整改资金 /万元 事故隐患排查治理情况分析： 单位主要负责人（签字）：填表人：填表日期： 说明：本表一式份，由排查单位填写，用于存档和备查，并报项目法人。项目法人于每月5日前、每季15日前和下一年1月31日前上报项目主管部门、安全生产监督机构。
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表E.0.3-68重大危险源辨识、分级评价表
工程名称：编号：
单位名称 项目负责人 危险源名称 危险物品种类 和数量 联系电话 类型 危险源所在地点及危险性分析、可能造成的后果 危险源定级 参与辨识单位及人员签字 说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于存档和备查。施工单位填写后，随同重大危险源 识别与评价汇总表报项目法人、项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。
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表E.0.3-69重大危险源辨识与评价汇总表
工程名称：
识别与 危险源名称、场所 评价表编号 风险等级 控制措施要点 101
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 制表人 项目负责人 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辩识后，汇总报项目法人。项目法人组织辩识后，汇总发施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3-70危险源（点）监控管理表
工程名称： 危险源（点）名称 危险因素 管理责任人 级别 所在部门 可能发生的危害 现场监控责任人 预防事故主要措施 定期检查、整改情况 序号 检查日期 检查内容 检查结果 整改情况 备注 102
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3-71重大危险源监控记录汇总表
项目名称：责任单位：
出现 序号 位置 重大危险源 时段 事故 级别 失控 可能 危险 受控状况 责任人 受控 良好 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3-72有毒、有害作业场所管理台帐
工程名称：
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 告知 场所 序号 名称 物质 人数 毒、害 接触 检测日期 检测 牌设 结果 置数 主要 预防 措施 检测 周期 备注 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3-73接触职业危害因素作业人员登记表
序号 姓名 性别 出生所在岗位 接触接触体检体检结果 备104
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 年月 项目 （工种） 有害因素名称 年限 时间 注 正常 疑似 确诊 禁忌症 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3-74职业危害防治设备、器材登记表
工程名称： 序号 设备器材 规格型号 数量 使用地点 起用日期 防治内容 责任人 备注 105
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 名称 填表人 审核人 填表日期 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工单位、监理机构各一份。
表E.0.3-75事故应急预案演练记录表
工程名称： 组织部门 总指挥 参加部门 及人数 演练类别 □桌面演练□功能演练□全面演练 □全部预案□部分预案 实际演练部分： 预案名称/编号 演练地点 起止时间 106
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 演练目的、内容： 演练过程小结： 演练小结：（成功经验、缺陷和不足） 整改建议： 填表人 审核人 填表日期 年月日 说明：本表一式份，由组织演练单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3-76生产安全事故记录表
工程名称： 事故名称 事故类别 事故调查组长 人员伤害情况 发生时间 地点 结案日期 直接经济损失 成员 107
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 事故概况 事故调查处理情况 填表人 审核人 填表日期 说明：本表一式份，由事故发生单位填写，用于存档和备查。
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-77生产安全事故登记表
年度：
事故伤害/人 序号事故日期 事故类型 事故原因 事故地点 死亡 重伤 轻伤 /万无 直接经济损失 结案日期 备注 109
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 填表人 项目负责人 填写日期 说明：本表一式份，由项目法人、施工单位分别填写，用于存档和备查。
表E.0.3-78生产安全事故月报表
填报单位：（盖章）填报时间：年月日 序号 发生事故单位 事故发生时间 名称 类型 死亡人数 重伤人数 直接经济损失 事故类别 事故原因 事故简要情况 110
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 单位负责人签章：部门负责人签章：制表人签章： 说明：1、事故单位类型填写：①水利水电工程建设；②水利水电工程管理；③农村水电站及配套电网建设与运行；④水文测验；⑤水利水电工程勘测设计；⑥水利科学研究实验
与检验；⑦后勤服务和综合经营；⑧其他。非水利系统事故单位，应予以注明。 2、重伤事故按照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》和GB/T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》定性。 3、直接经济损失按照GB6721-86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》确定。
4、事故类别填写内容为：①物体打击；②车辆伤害；③机械伤害；④起重伤害；⑤触电；⑥淹溺；⑦灼烫；⑧火灾；⑨高处坠落；⑩坍塌；冒顶片帮；透水；放炮；火药爆炸；瓦斯煤层爆炸；其他爆炸；容器爆炸；煤与瓦斯突出；中毒和窒息；其他伤害。可直接填写类别代号。 5、本月无事故，应在表内填写“本月无事故”。
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-79生产安全事故快报表
工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 事故地点 单位负责人 单位负责人 单位负责人 事故发生时间 手机号码 手机号码 手机号码 事故单位概况 事故现场情况 事故经过简述 已造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明人数） 直接经济损失 （初步估计） 已经采取的措施 其他 填表人 填报单位 （全称及盖章） 说明：本表一式份，由事故单位填写，报项目法人、项目主管部门、安全生产监督机构和有关部门。施工单位、监理机构、项目法人各一份。
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673
表E.0.3-80安全生产档案审核表
工程名称： 致：（监理机构） 我方已完成工程安全生产档案整理，自检合格，请贵方审核。 附件：安全生产档案资料一套。 承包人：（全称及盖章） 项目负责人：（签名） 日期：年月日 监理单位审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 113
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目法人各1份。
表E.0.3-81安全生产会议记录表
工程名称：
会议名称 会议地点 时间 主持人 参会人员 会议内容 记录人： 说明：本表一式份，由会议组织单位填写，用于存档和备查。
表E.0.3-82安全生产领导小组成员登记表
序号 姓名 单位 职务 安委会职务 联系电话 备注 114
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，分别由项目法人、施工单位填写，用于存档和备查。 115
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-83专（兼）职安全生产管理人员登记表
工程名称： 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 工作部门 职务 任职时间 安全资格证号 发证部门 备注 116
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由参建单位填写，作为存档和备查使用。兼职人员在备注栏注明。
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×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 表E.0.3-84特种作业人员登记表
工程名称：
序号 姓名 性别 身份证号 进场日期 工种 取证时间 证书编号 发证部门 备注 118
×××分厂×××安全生产工作履职清单及行动计划表--0202)89673 说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
我始终相信，时光会证明每天不管多晚多累都坚持在自己脸上涂抹半小时是正确的！
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